Prevenzione delle lesioni da pressione: il ruolo del Fisioterapista

ll Fisioterapista ha un importante ruolo nella prevenzione delle lesioni da pressione.

Uno dei significati di “pre-venire” è “Agire in modo da evitare od ostacolare qualcosa che può avere conseguenze negative”; significa preparare rimedi contro danni e insidie, dunque disporsi a mettere in atto, nel nostro caso, tutti i rimedi possibili contro l’insidia delle lesioni citate.

Le lesioni da pressione sono un danno localizzato alla cute e causato dal persistere di pressione, trazioni, frizione o dalla loro combinazione, unitamente ad altri fattori.

Si tenga presente che la comparsa e lo sviluppo di lesioni da pressione sono indicatori della qualità dell’assistenza erogata, per cui la gestione corretta del paziente da parte di tutta l’équipe assistenziale, può ridurre il rischio di lesioni da pressioni.

Vediamo nel dettaglio quali sono le osservazioni/azioni di competenza del Fisioterapista.

1) Anzitutto acquisisce informazioni sulle condizioni clinico-generali, sullo stato trofico, sui tempi e metodi delle medicazioni e sulle misure igienico-precauzionali che riguardano il paziente. Importanti sono lo stato nutrizionale, le condizioni igieniche, le condizioni generali, possibili alterazioni metaboliche, le alterazioni della sensibilità, le alterazioni di coscienza e della vigilanza…che determinano o interferiscono con la risoluzione dei suoi problemi.

2) Supervisiona i cambi posturali e interviene sulle posture scorrette, le limitazioni articolari, sui vizi di forma che si instaurano nell’assistenza quotidiana al paziente.

A volte al caregiver sembra importante privilegiare posture che non vanno d’accordo con la prevenzione, ad es. molti cuscini, o non usare gli snodi del letto per contrastare lo scivolamento, che causa forze di trazione e di taglio pericolose per i tessuti.

Il Fisioterapista consiglia inoltre gli ausili adeguati, come il letto (tre snodi e quattro sezioni), che permette di porre il paziente in posizione corretta e confortevole.

Controlla la superficie antidecubito, che riveste un ruolo importante insieme ai cambi posturali ogni 2/3 ore, tempo determinato dalla pressione che occlude i capillari, causando così la necrosi tissutale. Attraverso manovre specifiche contrasta inoltre l’insorgere di schemi patologici.

A questo proposito diciamo che la “giraffa” non è sempre adatta allo scopo. Il suo uso sottopone ad esempio il paziente neurologico allo scatenamento di sinergie oltreché a forze di trazione e di stiramento. Inoltre viene costretto ad uno sforzo fisico non adeguato alla riuscita del movimento desiderato.

Il Fisioterapista lavora per il recupero ed il consolidamento delle tappe per il raddrizzamento, controllo del capo, collo, tronco, stabilizzazione pelvica. Questo favorirà movimenti corretti e autonomi, o con aiuto, e supervisionati, che agevoleranno gli spostamenti nel letto per i cambi posturali.

Inoltre fornirà, alle persone di assistenza, le informazioni e la formazione per l’uso di ausili minori, in particolare i teli ad alto scorrimento per gli spostamenti nel letto, al fine di compiere spostamenti senza attrito.
Durante l’iter riabilitativo il Fisioterapista dovrà considerare che le sedi elettive delle lesioni da pressione sono anche sedi di afferenze/efferenze importanti, sia come zone di contatto manuale durante il trattamento, che come zone di risposte propriocettive. Porre, quindi, attenzione alle “reazioni di fuga” causate dal dolore.

3) Rientra nelle competenze del Fisioterapista porre in relazione il rischio di lesioni da pressione con la scelta del materiale di contatto e la conoscenza dei sistemi computerizzati di ripartizione delle pressioni d’appoggio.

Queste attività devono essere svolte in collaborazione con esperti di materiali, che mettano a disposizione la tecnologia necessaria, la competenza e la disponibilità a cercare le migliori soluzioni per “quel” paziente. Diffidiamo di risposte “prefabbricate” o di facili soluzioni.

4) Il Fisioterapista concorda con il personale infermieristico sulla necessità di variare, mantenere e monitorare le posture corrette. A tal fine è presente nelle riunioni (PAI) ed esercita una azione di controllo delle disposizioni concordate.

5) Infine studia, valuta, discute con il personale infermieristico le modalità di trasferimento letto-carrozzina e viceversa, più consone alle condizioni del paziente e alla tutela della salute del personale e predispone il setting idoneo per effettuare il trasferimento e la seduta del paziente.

Lesioni da compressione: idoneità della carrozzina e del cuscino antidecubito

In questa fase dovremo informare le persone di assistenza sulla necessità di creare gli spazi idonei affinché il trasferimento possa avvenire in sicurezza per il paziente e per gli operatori.

La movimentazione dei pazienti figura fra le maggiori cause di infortunio. La formazione in questo campo, resta l’unica azione veramente efficacie per evitare i danni da sovraccarico.

Al Fisioterapista è affidato un compito di vigilanza e di formazione.

Per i trasferimenti occorrono materiali che dovrebbero essere facilmente reperibili in ogni palestra o nelle degenze:
– carrozzine di varie misure e di varie tipologie;
– aggiuntivi quali: spinte laterali per il tronco, spinte lombari, divaricatori di vario tipo, poggiatesta, braccioli, tavolini, etc.;
– cuscini antidecubito di varie misure e tipologie;
– mezzi per la sicurezza, ricordando le norme di legge che ne regolano l’uso.
La carrozzina dovrà rispettare i parametri antropometrici del paziente.

Il reperimento e la preparazione dei materiali è fondamentale per una buona riuscita del trasferimento.

Se siamo al domicilio del paziente è bene concordare il prestito o il noleggio di materiali, per verificarne l’efficacia prima di introdurli stabilmente nell’operazione di movimentazione. 
Dobbiamo sicuramente evitare di porre a sedere il paziente in carrozzine non idonee, perché otterremmo:
– un aggravamento del rischio di lesioni da compressione, a causa dell’aumento delle forze di taglio e delle forze di frizione, nonché dell’errata distribuzione del peso;
– un aggravio di assistenza infermieristica, dovuto alla necessità di maggiore sorveglianza e al continuo necessario riposizionamento del paziente.
Dobbiamo evitare posizioni non corrette, la fatica compromette la permanenza in carrozzina.
La postura seduta restituisce al paziente la capacità di percezione dello sforzo, aumentandone la durata e il piacere del movimento come prospettiva motivazionale per altri traguardi; è quindi necessario prestare la massima attenzione ai primi cambiamenti posturali, che devono risultare precisi e confortevoli, per non influenzare negativamente il paziente e gli operatori.
Il tempo di permanenza in posizione seduta deve essere proporzionale alle condizioni cliniche.

Per questo dobbiamo tenere pronti gli ausili per il ritorno a letto.
La brevità iniziale non deve essere interpretata come ostacolo, ma come fase transitoria da seguire con particolare attenzione, tenendo conto delle modificazioni di tutti gli apparati.

Il lavoro e l’impegno del Fisioterapista e del paziente per raggiungere la tenuta del tronco e mantenere la postura seduta, sono importanti per il recupero ed il rinforzo dei passaggi posturali e della stabilità posturale.

Lesioni da compressione e postura seduta

Prima di effettuare il trasferimento, dobbiamo conoscere perfettamente i livelli di lesione ed il residuo motorio conservato dal paziente.
La metodologia per il trasferimento viene valutata e definita in base alle performances motorie del paziente, che devono essere potenziate, valorizzate e rese stabili nel tempo.

Possiamo parlare di tre modalità:
1) il paziente conserva la capacità/possibilità della stazione eretta e la motilità specifica per compiere gli spostamenti: sarà necessaria una supervisione o una moderata assistenza; nessun ausilio, oppure, se fosse difficoltoso il cambio di direzione, possiamo usare un piatto rotante rigido.

2) il paziente non conserva la stazione eretta, ma conserva una buona tenuta di tronco: sarà necessaria assistenza e l’ausilio della tavoletta;

3) il paziente non conserva la stazione eretta né la tenuta di tronco: sarà necessario l’ausilio del solleva malati.

La collaborazione del paziente e l’intesa tra operatori ben preparati, renderanno le manovre agevoli e sicure.
In questi passaggi è indispensabile valutare il rischio e la presenza di lesioni da decubito, in quanto le forze di attrito sono elevate.

La postura seduta è un traguardo fondamentale nello “svezzamento” del paziente verso il benessere. È però necessario soffermarsi a valutare se questa posizione è “amica” o “nemica”.
È certamente amica in presenza di: 1) rischio di sviluppare lesioni; 2) in presenza di piccole lesioni, che possono essere ben protette con idonei materiali di medicazione; 3) quando abbiamo a disposizione carrozzine con le caratteristiche a cui abbiamo già accennato; 4) quando le condizioni cliniche si gioveranno della variazione posturale.

È certamente nemica e quindi da valutare e controllare con estrema attenzione in presenza di: 1) gravi lesioni da decubito, di II°, III°, IV° stadio; 2)  peso ponderale eccessivo; 3) condizioni cliniche non stabili, per la concentrazione del peso in diminuite aree di appoggio.

L’estensione e la profondità delle lesioni sono indice di condizioni cliniche compromesse.

Lo stato metabolico subisce alterazioni importanti.
Il cambiamento posturale può essere controindicato fino al manifestarsi di un seppure lieve miglioramento delle condizioni generali.
Nei casi in cui si ritiene controindicata la postura seduta, è necessario definire il tipo di materasso ad elevata protezione o sistema – letto più idoneo.
Con lo Specialista si stabilirà l’opportunità dell’intervento del Fisioterapista con programmi di mobilizzazione passiva/attiva compatibili con la stabilità del parametro vitale.

Lesioni da compressione e deambulazione

Quando le condizioni cliniche saranno stabilizzate, potrà essere avviato, o ripreso, il programma riabilitativo, che condurrà così a risultati funzionali.
Quando le condizioni consentono il raggiungimento, la conservazione e l’espletamento della deambulazione, si valuterà la necessità di ortesi o protesi definitive e l’uso di ausili per la deambulazione definitivi o temporanei.
Appare necessario chiarire se la deambulazione avrà caratteristiche costanti e se l’intervento riabilitativo di mantenimento sarà significativo nel contesto delle autonomie raggiunte.
In presenza di lesioni da compressione o di rischio, prima di applicare protesi e/o ortesi, si valuterà, con il tecnico ortopedico, la variabilità delle pressioni statiche e le dinamiche funzionali, predisponendo, ove possibile, aree di scarico ed eventuali protezioni.

Una particolare attenzione meritano i pazienti amputati, sia durante il trattamento che quando devono indossare la protesi. Se necessario consigliare al paziente un parere vulnologico, per definire come agire in presenza di lesioni (in questo caso non solo da pressione).
Indispensabile l’addestramento del paziente, o di chi lo assiste, all’osservazione della cute prima e dopo l’utilizzo della protesi.
Quando la postura seduta e l’uso della carrozzina sono definitivi, sarà necessario:
– potenziare il controllo del tronco;
– potenziare gli arti superiori per la gestione dei trasferimenti e degli spostamenti;
– la mobilizzazione passiva dei distretti immobili;
– la progettazione di un programma di automobilizzazione;
– un protocollo di allerta per le lesioni da compressione;
– informazioni sull’uso e manutenzione dei presidi antidecubito (cuscini ed eventuali materassi);
– uso e manutenzione della carrozzina;
– controlli a distanza di tempo.

Ausili per prevenzione e cura delle lesioni da compressione: requisiti fondamentali

Esistono ausili che nascono espressamente per la prevenzione e la cura delle piaghe da decubito. Nella Classificazione ISO 9999 questi ausili sono raggruppati sotto il codice 03.33.
Questo codice comprende tutti gli strumenti adottabili per la prevenzione e la cura sia in posizione seduta (cuscini antidecubito) che in posizione sdraiata (materassi antidecubito) delle lesioni da compressione.

I materiali vanno dagli espansi di diverse configurazioni, alla fibra cava siliconata, alle fluoriti e altri composti, e naturalmente all’aria.

Per tutti sono importanti i materiali a contatto con il paziente che devono essere traspiranti, impermeabili, bielastici…Per la scelta corretta di un presidio antidecubito il Fisioterapista deve averne competenza.

I requisiti fondamentali che un ausilio antidecubito deve avere per poter svolgere effettivamente un’opera preventiva, possono essere riassunti, in maniera molto schematica, nei seguenti punti: 1) Ridurre i picchi di pressione. Esistono sistemi computerizzati per la rilevazione delle pressioni che ci danno una mappa precisa dei segmenti da “scaricare”. 2) Assorbire le forze di taglio. 3) Conformarsi all’anatomia dell’utente. 4) Ridurre l’accumulo di calore.
È fondamentale, al momento della scelta dell’ausilio, avere però ben presente l’effettivo livello di rischio del paziente, per scegliere un prodotto adeguatamente protettivo.

di: PIA PAGANETTI – Fisioterapista – già Coordinatrice di Unità di Valutazione Protesica – I.G.R. “Pio Albergo Trivulzio” – Milano.

[Tratto da: www.riabilitazioneinfo.it ]