Ripasso di fine anno: lesioni cutanee, sinergie, approccio globale, rete, protocollo unico, comunicazione tra professionisti, un esempio da seguire.
Una importante iniziativa di formazione promossa dal Collegio IPASVI di Arezzo a cura di Lara Iannelli, Andrea Sacchetti e Sara Sandroni.
Non si è trattato di un’attività formativa classica con lezioni frontali e/o magistrali ma di un evento svoltosi non molto tempo fa ad Arezzo suddiviso in due parti: una teorica ed una pratica, durante cui il discente ha verificato direttamente sul campo le nozioni apprese nella parte teorica.
Il cittadino, che è al centro di qualsiasi processo assistenziale, vede ruotare intorno a sé l’organizzazione ed i professionisti. Il percorso assistenziale è costituito da una rete integrata di servizi volti al soddisfacimento dei bisogni di salute delle persone.
Lo scopo è creare sinergie tra strutture e professionisti e facilitare la condivisione delle buone pratiche cliniche (sulla base delle migliori evidenze scientifiche), assistenziali ed organizzative. Le caratteristiche dei percorsi assistenziali devono essere: la continuità dell’assistenza, la collaborazione tra professionisti, la comunicazione tra professionisti, servizi, assistiti e familiari, il controllo e l’autovalutazione. Gli obiettivi sono quelli di limitare la discontinuità di trattamento per i professionisti, evitare prestazioni isolate per il cittadino, individuare la migliore organizzazione per soddisfare i bisogni di salute dell’assistito, favorire l’equità di accesso ai servizi e utilizzare in modo appropriato le risorse di cui si dispone.
Il percorso assistenziale si articola in varie fasi, partendo, in primis, dalla segnalazione del caso che può essere effettuata da varie figure professionali (MMG, Medico di U.O., Infermiere di rete o referente). Lo step successivo consiste nella valutazione dell’assistito da parte dell’infermiere specialista in lesioni da pressione che, sulla base della lesione individua il corretto trattamento predisponendo un piano assistenziale personalizzando ed indirizzando il paziente alle strutture deputate.
L’Azienda USL 8 ha previsto, dal 2012, con apposita delibera aziendale, l’attivazione dell’osservatorio delle ferite difficili e degli ambulatori specialistici infermieristici di II livello per il trattamento delle lesioni. La rete si compone principalmente di professionisti infermieri che agiscono in autonomia avvalendosi, qualora ve ne fosse la necessità, della collaborazione di specialisti a vari livelli, quali chirurghi, chirurghi vascolari, dermatologi, ortopedici e diabetologi.
I criteri chiave con i quali i percorsi vengono gestiti sono:- Potenziamento delle risorse esistenti- Infermiere referente come valore aggiunto che provvede al “tutoring on the job” durante tutte le fasi del percorso- Percorso assistenziale garantito- Paziente al centro del percorso con strutturazione di percorsi ad hoc (indice di appropriatezza)- Monitoraggio continuo- Organizzazione definita con appropriatezza di risorse- Multi-interdisciplinarietà- Crescita professionale del team work e quindi avanzamento delle competenze.Dal 2012 ad oggi sono stati trattati circa 1500 casi con guarigione e/o miglioramento nel 100% degli assistiti. Ciò ha permesso, oltre al miglioramento della qualità dell’assistenza, anche una sensibile riduzione della spesa farmaceutica.
L’acronimo TIME (dall’inglese Tissue, Infection or Infiammation, Moisture imbalance, Epidermal margin) è stato ideato per essere di aiuto al personale sanitario per meglio inquadrare i principi della preparazione del “letto della ferita” (Wound bed preparation).
Il TIME consente di scindere tutti i vari aspetti del trattamento della ferita nelle componenti individuali e di focalizzare secondo un approccio coordinato tutti gli elementi critici per la guarigione dell’ulcera quali il debridement, in bilancio batterico e la gestione dell’essudato. Obiettivo nel trattamento di un soggetto con ulcera cronica è quella di intervenire sulle complicanze e quindi al miglioramento della qualità di vita e non necessariamente alla guarigione dell’ulcera.
Fondamentale risulta la chiarezza nel patto terapeutico tra il professionista e il paziente preso in carico. Un ostacolo alla corretta guarigione di una ferita cronica è costituito dalla presenza di tessuto necrotico. Esso impedisce la valutazione delle dimensioni, della profondità della lesione e delle strutture interessate al processo ulcerativo; essendo focolaio di infezioni, determina di conseguenza il prolungamento del la fase infiammatoria, oltre ad ostacolare meccanicamente sia la contrazione che il processo di riepitelizzazione.
Occorre quindi effettuare un debridement (sbrigliamento) ossia l’asportazione del tessuto necrotico/devitalizzato per ripristinare la funzionalità del letto della ferita. L’agire con un’oggetto tagliente su una ferita consiste in un atto chirurgico: se la cute è sana e vitale esistono specifiche normative in proposito, mentre non esistono invece normative specifiche per quanto riguarda l’utilizzo del tagliente su cute “morta” (debridement chirurgico) purché effettuato da personale debitamente formato. Se il debridment viene effettuato su una ferita estesa si rende comunque necessaria una consulenza chirurgica.
Debridement chirurgico.
In base ai principi del TIME l’operatore che si occupa della presa in carico e gestione di un paziente portatore di una lesione cronica dovrà essere in grado di effettuare una revisione sistematica di tutte le caratteristiche obiettivabili della lesione stessa, individuando agevolmente gli elementi da correggere e gli interventi più appropriati per un’efficace preparazione del letto della ferita che conduca alla rimozione delle barriere impedenti la guarigione. Il debridement (o sbrigliamento) può essere ottenuto con varie modalità, ma pur sempre rispettando i principi del TIME (wound bed preparation):
Debridement enzimatico.
Avviene mediante l’utilizzo di collagenasi. Il debridement enzimatico può verificarsi anche in sinergia a quello chirurgico ed autolitico. La collagenasi è il prodotto che meglio concentra efficacia, tollerabilità, facilità di somministrazione ed azione selettiva sul tessuto non vitale con relativo risparmio di quello sano . È un metodo meno rapido di quello chirurgico ed ha un tempo di azione limitato (6 /8 ore). La collagenasi è un farmaco e pertanto è sottoposto a prescrizione medica.
Debridement autolitico.
È una metodica che rispetta i processi fisiologici dell’organismo. Questo approccio terapeutico crea un ambiente umido attivando i processi autolitici propri del nostro organismoe facilita così l’attività fagocitaria, la detersione spontanea e la formazione di tessuto di granulazione. Le medicazioni previste per questa tipologia di sbrigliamento sono gli idrogel e gli idrocolloidi che hanno una più lunga efficacia di azione (mediamente 3 giorni) .
In presenza di escara al tallone o in zona occipitale, se questa è ben adesa e non vi è presenza di tessuto colliquato sotto lo strato escariotico né presenza di infezione, le linee guida consigliano di non eseguire debridement chirurgico (al limite autolitico-enzimatico). Tutto ciò al fine di proteggere le strutture ossee-tendinee.
Infezione e/o Infiammazione.
Queste condizioni ostacolano la guarigione della ferita contribuendo alla sua cronicizzazione: la continua presenza di microrganismi virulenti porta ad una risposta infiammatoria massiccia e persistente con aumento delle citochine e dell’attività proteasica; Ipso tempore si assiste ad una ridotta attività dei fattori di crescita.
In caso di infezione possono essere riscontrati segni locali (cambiamento di colore del letto della ferita, eritema maggiore di 1-2 cm , edema perilesionale ed dei tessuti molli, calore cutaneo, peggioramento del dolore, essudato sieroso e purulento, biofilm – ossia colonie batteriche organizzate, cattivo odore, tessuto di granulazione friabile rosso brillante – facilmente sanguinante, fistole) e segni sistemici che vengono concretizzati nel classico quadro febbrile.
L’intervento del professionista consiste nel trattamento di eventuali cause concomitanti che compromettono le difese locali e/o generali dell’ospite, nell’eventuale esame colturale (ove necessario preferibile la biopsia al tampone), la preparazione della ferita infetta, detersione-debridement ed antisepsi.
La detersione della ferita permette la rimozione con metodi fisici di microrganismi, detriti cellulari o materiale estraneo. Viene effettuata utilizzando una pressione di irrigazione tra 0,5 e 1 atmosfera perché una pressione maggiore danneggerebbe i tessuti (si ottiene utilizzando una siringa da 30ml con ago del 19G).
Nella maggior parte degli studi in vitro è stata dimostrata la citotossicità degli antisettici verso le cellule fondamentali nei processi riparativi (fibroblasti, cheratinociti e leucociti). Solo a bassissime concentrazioni alcuni antisettici perdono la loro capacità citotossica: una diluizione del 10 -³ permette ad alcuni antisettici di mantenere la propria capacità battericida, diminuendo però drasticamente la capacità citotossica: – Es. 0,001 % iodopovidone; 0,005%sodio ipoclorito.
Alla luce dei fatti la Soluzione Fisiologica è da considerarsi la soluzione detergente d’elezione in base al rapporto costo-efficacia ed all’assenza di tossicità.
Pertanto l’utilizzo di disinfettanti (amukina med, clorexidina, betadine, acqua ossigenata) viene consigliato solo in casi selezionati, consigliando un’impacco di 2-3 minuti e successiva detersione con soluzione fisiologica. La tipologia di antisettico, il suo dosaggio ed il tempo di contatto possono portare a fenomeni di citotossicità e resistenza.
L’utilizzo di antibiotici nelle ferite infette deve essere effettuato esclusivamente per via sistemica previa prescrizione medica. Gli antibiotici per via topica sono altamente sconsigliati perché oltre ad essere assorbiti dal letto della ferita in maniera deficitaria creano anche forti resistenze e risultano citotossici.
Altro aspetto fondamentale da considerare è l’alterato equilibrio dei fluidi, ossia la disidratazione cutanea o l’iperessudazione: in caso di disidratazione cutanea si verifica un rallentamento nella migrazione delle cellule epiteliali mentre nell’iperessudazione si ha la macerazione dei margini della ferita che determina un ambiente biochimico ostile all’attività dei fattori di crescita.
La macerazione: concetto strettamente collegato a quello di essudato!
Nel wound care l’essudato deve essere “gestito” per poter portare a guarigione la ferita.
L’essudato delle ferite croniche è biochimicamente diverso da quello delle ferite acute: esso contiene infatti sostanze (metalloproteasi e citochine proinfiammatorie) che degradano le proteine della matrice extracellulare, bloccano i fattori di crescita, inibiscono la proliferazione cellulare.
Caratteristiche dell’essudato.- trasparente giallo ambrato – essudato sieroso, spesso considerato normale. Può talvolta essere associato a batteri producenti fibrinolisina (Stafilococco aureo); fistola urinaria o linfatica;- torbido lattiginoso o cremoso – presenza di filamenti di fibrina (reazione all’infiammazione), infezione (essudato purulento con batteri e leucociti);- rosato o rosso – danno capillare, presenza di eritrociti;- verde – infezione da pseudomonas aeruginosa;- giallo o marrone – presenza di slough, fistola enterica o urinaria;- grigio o blu’ – in questo tipo di essudato è necessario l’utilizzo di medicazioni all’argento.
Quando necessario modificare il grado di umidità della lesione adottare interventi a livello sistemico, locale e lesionale; gestire inoltre i problemi correlati all’essudato come odore e dolore.
Nel paziente portatore di una lesione maligna, la formazione di una crosta, di un’escara e l’assenza di essudato possono costituire obiettivi appropriati
Per un dito non infetto, ischemico e non vitale, può essere opportuna la mummificazione per evitare la gangrena umida.
Nel trattamento locale le medicazioni appropriate in base alla tipologia di lesione costituiscono il metodo principale per la gestione dell’essudato.
Riesaminare ad intervalli regolari la strategia scelta ed essere pronti a modificarla qualora ve ne sia la necessità.
Come accennato precedentemente, un eccesso di essudato provoca la macerazione dei margini della lesione mentre una eccessiva secchezza della lesione determina il rallentamento della migrazione delle cellule epiteliali.
Macerazione: come intervenire?- medicazioni avanzate;- bendaggio compressivo;- terapia a pressione negativa;- monitoraggio frequente.
Il corretto utilizzo delle medicazioni avanzate nella presa in carico dell’assistito portatore di lesioni cutanee.
Lo scopo delle medicazioni avanzate è quello di mantenere il giusto grado di umidità al livello dell’ulcera, assorbendo l’eccesso di essudato e tenendo asciutta la cute circostante; esse inoltre proteggono dai traumi e dalla contaminazione esterna e favoriscono l’isolamento termico e gli scambi gassosi.
La selezione della medicazione più adatta deve necessariamente prendere in considerazione la tipologia di lesione, Lo stadio dell’eventuale processo di guarigione e le condizioni globali del paziente (approccio olistico).
Schiume in poliuretano.
Sono medicazioni permeabili ai gas ma idrorepellenti ai batteri, dotate di elevato potere idrofilo, adatte a ferite a media/elevata essudazione e con importante carica necrotica; non aderiscono al tessuto neoformato.
Esse possono essere lasciate in sede fino a 7 giorni: nel caso di medicazioni adesive monitorare la lesione per evitare eventuali rari casi di sensibilizzazione.
Arginati di calcio.
Sono indicati per lesioni ipersecernenti ed infette; essi favoriscono l’emostasi in ulcere emorragiche e impediscono all’essudato di fuoriuscire oltre i bordi della ferita evitando il rischio di macerazione.
Queste medicazioni non superano un tempo medio di permanenza di 3 giorni; non sono indicati su ferite asciutte e per pazienti allergici ai derivati delle alghe.
Idrocolloidi.
Sono indicati per lesioni con essudato scarso e moderato e nelle situazioni in cui è necessaria un occlusione (Piocianeo). Fungono da barriera antibatterica e facilitano la detersione autolitica favorendo la granulazione. Non utilizzare idrocolloidi nelle ferite infette fatta eccezione per quelle situazioni in cui è necessaria un occlusione (Piocianeo). Gli idrocollidi sono controindicati anche nelle ustioni profonde .
Quando si verifica il cambio di colore da opaco a bianco e translucido della medicazione significa che vi è la necessità di cambiare la medicazione che ha comunque un tempo massimo di permanenza di di 7 giorni.
Idrogel.
Indicato per specifiche per ulcere necrotiche e/o fibrinose: esercita una azione idratante sul tessuto necrotico secco favorendo la detersione autolitica e la formazione di tessuto di granulazione. Gli IDROGEL hanno deboli proprietà antibatteriche: sostituire la medicazione ogni 24/72 ore in relazione alle condizioni della ferita e alla quantità di essudato presente.
Film di poliuretano.
Sono dei Film adesivi e non semipermeabili, indicati per trattamento di lesioni in fase di riepitelizzazione ; permeabili ai gas ed impermeabili all’acqua ed ai batteri. Si possono utilizzare anche per medicazioni occlusive ma non sono adatte ad eliminare larve di mosca, ove si rende necessario l’utilizzo di pellicole trasparenti tipo Domopack.
Carbossimetilcellulosa (CMC).
Sono medicazioni soffici che sfruttano l’essudato della ferita stessa per mantenere un ambiente umido e favorire la granulazione. In alcune è presente argento ionico, che contribuisce a creare un adeguato ambiente antimicrobico.
L’ Idrofibra può essere utilizzata nelle ulcere diabetiche, ulcere venose, arteriose, miste da decubito, ferite chirurgiche e traumatiche, mentre l’ Idrofibra con argento è indicata in ferite con presenza di infezione o con rischio elevato di infezioni.
NB – L’idrofibra per mantenere un ambiente umido in ferite scarsamente essudanti può essere bagnato con Soluzione Fisiologica o Ringer Acetato.
Bendaggio compressivo.
Un elastocompressione multistrato sostenuta e graduata riduce l’edema e l’essudato delle ulcere venose dell’arto inferiore.
Deve essere eseguita da personale adeguatamente formato per assicurare una pressione sufficiente ma non eccessiva.
Terapia a pressione negativa.
La Terapia a pressione negativa, conosciuta con l’acronimo V.A.C., è una metodica non invasiva che utilizza la pressione negativa.
Pressione negativa è un termine che designa una pressione inferiore a quella atmosferica normale. A temperatura ambiente ed a livello del mare, un determinato volume di aria contiene molecole che si muovono a caso ed esercitano una forza che corrisponde alla pressione atmosferica normale di 760 mmHg. Per ottenere una pressione negativa basta allontanare le molecole gassose dall’area interessata (per es. il sito della ferita) usando, ad esempio, una pompa aspirante.
Il sistema si compone di una medicazione in schiuma di poliuretano nera idrofobica a pori aperti, che viene introdotta nella ferita. Si può usare alternativamente una medicazione idrofila in schiuma di alcool polivinilico, con pori più fitti e più piccoli (la scelta del tipo di schiuma dipende dalle caratteristiche della ferita e dagli obiettivi del trattamento) una pellicola adesiva semiocclusiva e trasparente, da applicare sopra alla medicazione in schiuma e fissare sulla cute sana intorno ai margini della ferita. Ciò evita il contatto con l’aria e permette di creare un vuoto parziale all’interno della schiuma.
Un pad (disco adesivo) viene fissato ad un tubo di drenaggio, che viene collocato sopra un piccolo foro praticato nella pellicola stessa. L’estremità del tubo di drenaggio è collegata ad un dispositivo di aspirazione, un contenitore che riceve dal tubo di drenaggio l’essudato (transitante attraverso la schiuma), aspirato tramite pressione negativa, un’unità terapeutica alimentata elettricamente, che crea pressione negativa grazie al trasferimento continuo di molecole gassose dall’ingresso all’uscita del dispositivo stesso con una valvola rotante, un microprocessore che elabora i segnali provenienti dai componenti del sistema ed innesca un allarme nel caso in cui i livelli di pressione erogata venissero alterati, se c’è una perdita d’aria ecc.
La pressione esecitata sul sito della ferita è di solito di 125 mmHg, cioè circa dieci volte più bassa della pressione usata per un normale drenaggio toracico posizionato dopo un intervento chirurgico polmonare.
Quando si prende in considerazione la terapia a pressione topica negativa (topical negative pressure o TNP), la classificazione del tipo di ferite in acute e croniche è per molti aspetti irrilevante. Ferite acute e croniche di qualsiasi eziologia richiedono una valutazione olistica della causa, la comprensione delle sottostanti condizioni mediche e sociali suscettibili di influenzare la guarigione e le decisioni terapeutiche, nonché una valutazione approfondita dello stato della ferita.
La NPWT attraverso una serie di meccanismi di azione specifici, ricopre un ruolo attivo nel velocizzare il processo di chiusura delle ferite di varia eziologia.
La NPWT agisce attraverso diversi meccanismi atti sia a rimuovere gli ostacoli alla guarigione (Wound Bed Preparation), sia a stimolare risposte peculiari del processo di riparazione:
• Creazione di un ambiente umido;
• Rimozione dell’essudato;
• Riduzione dell’edema tissutale;
• Contrazione dei margini della ferita;
• Stimolazione meccanica del letto della ferita;
• Modifica del flusso sanguigno dei margini della ferita;
• Stimolazione dell’angiogenesi e della formazione di tessuto di granulazione
• Protezione contro le infezioni (minori cambi di medicazione e sigillatura della ferita)
Parametri per la valutazione della progressione della ferita:
Diminuzione essudato drenato
Riduzione carica batterica
• Riduzione dolore
• Riduzione odore
• Aumento tessuto di granulazione
• Aumento epitelizzazione
• Diminuzione assoluta delle dimensioni della ferita: lunghezza, ampiezza, profondità, sottominature e tunnellizzazioni.
Alla luce di quanto detto la presa in carico globale è la chiave per la guarigione dell’assistito e la strutturazione di un percorso diviene sinonimo di appropriatezza clinica.
La tracciabilità dei dispositivi e l’attività formativa capillare consente un abbattimento della spesa con un mantenimento dell’indice di guarigione/miglioramento.
E’ necessaria la centralizzazione delle richieste per la terapia a pressione negativa come garanzia di appropriatezza, corretta valutazione e verifica dei risultati nonché per strutturare un percorso strutturato e personalizzato sui bisogni di salute dell’assistito.
L’outcome dell’assistito non può essere associato a una singola prestazione ma è il risultato di una concatenazione e sinergia di interventi sanitari e organizzativi che devono essere gestiti complessivamente.
Lara Iannelli – Andrea Sacchetti – Sara Sandroni, Infermieri.
[Tratto da: www.nurse24.it ]
