Il ruolo di supporto dell’ambulatorio infermieristico nei confronti del SSN.

Dott.ssa Roberta Seri Inf.- Esperta in Wound Care (Roma).

Lo scopo della mia relazione è quello di delineare il ruolo fondamentale dell’ A.I. nel sostenere un sistema sanitario chiamato a far fronte a delle sfide crescenti, all’interno di un quadro socio demografico caratterizzato dall’innalzamento dell’età anagrafica e delle patologie croniche ad essa correlate, alla crescita delle aspettative della popolazione (crescente consapevolezza del pubblico circa la disponibilità dei servizi sanitari) e di fronte alla tendenza a rivendicare diritti reali o presunti che fanno prevedere un aumento della spesa sanitaria.

Le sfide prioritarie (più salienti) a livello globale, riguardano l’emergere di nuove infezioni e pandemie, a causa di cambiamenti climatici e dal fenomeno sempre più rilevante della migrazione, che si contestualizza in un quadro allarmante di microbico-resistenza che sta assumendo i caratteri di una vera e propria emergenza planetaria di una microbico-resistenza. Per far fronte a questa minaccia, l’OMS ha istituito il Sistema di Sorveglianza di Resistenza Microbica allo scopo di rilevare l’entità e la vastità del fenomeno. La Società Italiana di Igiene e Sanità Pubblica ha previsto che nel 2030 le patologie correlate alle infezioni costituiranno la 1° causa di morte nei paesi sviluppati e richiedono pertanto l’adozione di nuovi modelli organizzativi in grado di dare risposte tempestive ed efficaci. In Italia, la resistenza all’antibiotico è passata dal 16 al 34%.

Tale fenomeno comporta un significativo aumento della spesa sanitaria, stimato in 1.5 miliardi l’anno.

Tale emergenza ha indotto l’OMS a istituire un SISTEMA di Sorveglianza di Resistenza-Microbica (Global Antimicrobial Surveillance System -GLASS) per far fronte ad una emergenza crescente di ceppi batterici che non rispondono agli antimicrobici normalmente utilizzati.

Dei 52 paesi che hanno aderito, 40 hanno istituito un sistema di sorveglianza, ma solo 22 hanno raccolto e fornito dei dati sui livelli di resistenza.

Alla Governance Sanitaria è richiesta una maggiore resilienza, intesa come la capacità di rispondere e di adattarsi ad un cambiamento crescente, attraverso una riorganizzazione dei processi produttivi, una appropriata gestione delle risorse, per raggiungere elevati standard clinico-assistenziali con l’adozione di nuovi modelli assistenziali, perchè possano rispondere a situazioni critiche (shock) come queste in modo tempestivo ed efficace, mentre proseguono nel fornire i servizi sanitari necessari.

Gli infermieri offrono un importante contributo per lo sviluppo e il mantenimento della resilienza nei sistemi sanitari: come professionisti impegnati a trovare soluzioni innovative, continuano a fornire assistenza con resilienza e versatilità anche in condizioni di scarsità o assenza di supporto organizzativo.

L’OMS riconosce agli infermieri un importante contributo per lo sviluppo e il mantenimento della resilienza nei sistemi sanitari, in quanto grazie alla loro competenza ed esperienza, sono in grado di riconoscere gli elementi di complessità attuando processi di pianificazione con efficiente utilizzo delle risorse.

Queste dichiarazioni sono supportate a livello scientifico sul contributo degli infermieri nel sostenere i servizi sanitari, con un trend positivo riguardo i tassi di mortalità e di morbilità, di riduzione delle riammissioni ospedaliere e delle giornate di degenza, oltre alla riduzione delle complicane legate al ricovero come nel caso delle infezioni crociate che causano dai 4000 ai 6000 decessi l’anno, (causati dalla famiglia degli acinetobacter e pseudomonas) contribuendo quindi non solo alla salute della popolazione ma anche alla sua sicurezza e sulla riduzione dei costi di gestione.

Gli infermieri, in quanto professionisti impegnati e orientati a trovare soluzioni innovative, continuano a fornire assistenza con resilienza e versatilità anche

in condizioni di scarsità o assenza di supporto organizzativo.

Nello scenario attuale caratterizzato da un rilevante tasso di prevalenza di lesioni cutanee croniche (pari a circa 1-1,5%, della popolazione) e dalla minaccia di antibiotico-resistenza, l’ambulatorio infermieristico rappresenta il luogo dove viene agito il sapere e la competenza dei professionisti dell’assistenza in grado di intercettare i bisogni del paziente, definire le priorità di azione e di avviare un percorso di cura strutturato in rapporto alla complessità del caso, anche in una ottica di razionalizzazione delle risorse che prevede gli ospedali come setting per acuti. e mantenere un equilibrio sostenibile

Le patologie cronico-degenerative richiedono un impegno costante ed oneroso (comunque non può ripristinare lo stato di buona salute) rappresentando un modello che non può più essere sostenibile a tempo indeterminato. Occorre cambiare paradigma, riequilibrando le risorse investite nella tutela delle persone in cura in risorse investite nella tutela delle persone in salute.

La presa in carico del paziente con ulcera cronica da parte di personale competente, ha lo scopo di ridurre l’incidenza delle infezioni, pianificando un trattamento adeguato secondo i principi di Best Practice, ottimizzando l’uso di antisettici e di antibiotici in grado di rilevare segni e sintomi nascosti dell’infezione (Segni di Celso).

Si ambisce a superare il modello concettuale di riferimento incentrato sulla cura del sintomo, verso un approccio centrato sulla persona, in cui a prevalere non è la gerarchia di ruoli e di responsabilità, ma un processo comune orientato alla risoluzione dei problemi. Infatti, nel caso delle lesioni cutanee, è ben noto che l’ulcera rappresenta il sintomo e non la malattia che necessita di una valutazione globale.

Una valutazione globale della ferita ha lo scopo di escludere o correggere una patologia sottostante come l’ischemia o il diabete o patologie autoimmuni.

I fattori che contribuiscono alla produzione e al mantenimento della ferita cronica sono:

diabete

insufficienza venosa/edema

malnutrizione

cancro, fumo, traumi ripetuti.

immunodeficienza/stato infiammatorio persistente (ROS-MMP).

L’infermiere case manager rappresenta il gestore della complessità, capace di identificare le azioni prioritarie, e un PDTA, coinvolgendo in un clima di multidisciplinarietà le figure competenti necessarie alla risoluzione del caso, che stimola il confronto tra professionisti, competente nell’applicare i principi di best practice in un contesto di rischio di contaminazione della ferita a causa della perdita dell’integrità cutanea

Consente di rilevare segni nascosti di infezione quali:

1. ipergranulazione friabile con sanguinamento

2. fistole, tunnellizzazioni, bordi rilevati,

3. dolore ed odore

4. ritardo della guarigione

5. aumento delle dimensioni della ferita

6. indurimento della cute

7. aumento della temperatura locale

8. eritema perilesionale

9. aumento dell’essudato e del tessuto non vitale. (Strato traslucido e gelatinoso brillante)

Continuum infezione=

1. Contaminazione——no replicazione

2. Colonizzazione ——-si replicazione senza danno per l’ospite

3. Infezione locale—— con danno

4. Infezione profonda o nascosta ——-tessuti profondi

5. Infezione sistemica —–attraverso la via linfatica ed ematica (malessere generale, febbre, letargia, perdita di appetito, gonfiore delle ghiandole linfatiche, shock settico, danno d’organo, morte.

L’infezione è la maggiore causa di non guarigione di una ferita e una delle voci più significative dell’aumento dei costi di gestione.

In Europa 1,5-2 milioni di persone vivono con una lesione cronica. Le ferite rimangono aperte per oltre 1 anno.

Le strategie per la lotta all’ANTIMICROBICO_RESISTENZA hanno tra gli obiettivi azioni preventive con norme e raccomandazioni di comportamento:

• INFECTION CONTROL delle strutture sanitarie

• BUON USO DEGLI ANTISETTICI e ANTIBIOTICI= ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP

• RENDERE EFFICIENTE LA DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICA: domande da porsi sono

• Sono presenti batteri che possono ritardare la guarigione della ferita?

• Dove prelevare un tampone in modo preciso (tecnica di levine).

A supporto delle decisioni cliniche Moleculight può contribuire a migliorare la pratica clinica sfruttando il PRINCIPIO DELLA FLUORESCENZA—–emette una luce viola sicura che rende visibili i batteri con una concentrazione di >10ч Unità formanti colonie /gr. di tessuto. Nell’immagine i batteri appaiono di colore rosso. Lo Pseudomonas si presenta di colore ciano.

Con il tampone si rischia di prelevare solo la forma planctonica dei microbi.