Errori comuni di documentazione sulle ferite e come evitarli

La maggior parte della mia esperienza è stata nel setting delle ferite ospedaliere. Tuttavia, negli ultimi cinque anni si potrebbe dire che sono stato convertito nell’arena di assistenza a lungo termine, dove ho ritenuto di poter aiutare di più dal punto di vista dell’istruzione e della documentazione. Ho formato molti medici su come documentare al meglio all’interno dell’assistenza a lungo termine, a causa delle linee guida federali e dei sondaggi annuali. La documentazione per l’assistenza a lungo termine è sostanzialmente diversa dalla documentazione in ospedale, e i fornitori hanno una responsabilità più elevata in questo contesto, date tutte le cause legali relative alla ferita. Tuttavia, le discrepanze della documentazione possono variare. Ti ho fornito alcuni scenari di casi in questo blog per aiutare a definire una documentazione coerente.

Ho lavorato su entrambi i lati della recinzione, per così dire, e ho visto le lacune comuni in entrambe le impostazioni con la documentazione con i fornitori e gli infermieri. Tuttavia, vi è anche una vasta lacuna nella documentazione tra il centro della ferita e la casa di cura. La comunicazione è fondamentale quando un paziente di una casa di cura riceve visite settimanali presso il centro della ferita.

Errori di documentazione più comuni: scenari di casi

La cartella clinica è la principale fonte di comunicazione per il team clinico. La documentazione per la cura delle ferite deve essere ineccepibile per il rimborso dei livelli di cura, delle procedure e delle medicazioni.

Ulcera da pressione Stage 2
e danno cutaneo associato all’umidità Il medico o l’infermiere documenta il danno cutaneo associato all’umidità (MASD) all’osso sacro, per evitare di documentare un’ulcera da pressione interna acquisita. La settimana seguente durante i round delle ferite, si nota che la ferita è peggiorata, contenendo slough. La documentazione ora racconta una storia diversa. È ora un’ulcera da pressione allo stadio 3 e molto probabilmente è stata effettivamente un’ulcera da pressione allo stadio 2 alla data di inizio. Le caratteristiche della ferita e i tipi di tessuto convalidano il tipo di ferita.

Hai un paziente con una ferita rotonda a spessore parziale sul coccige. Le caratteristiche della ferita sono tonde e la posizione conferma che la ferita è principalmente causata dalla pressione. L’infermiera e il medico documentano entrambi il MASD. Perché? Ciò salverà la struttura di un’ulcera da pressione interna acquisita. Ho assistito a questo in tutto il paese con un’assistenza a lungo termine. Tuttavia, ci sono casi in cui il clinico non sapeva che si trattava di un’ulcera da pressione e l’educazione è giustificata.

Centro di cura e ferita a lungo termine 
C’è un paziente di una casa di cura con un’ulcera da pressione sul coccige. Il residente viene inviato al centro ferita dell’ospedale ogni settimana. Il medico debride la ferita del coccige. La documentazione per la casa di cura riporta l’ulcera da pressione di stadio 2. La nota post-debridement indica che il 10% è stato rimosso, rendendo questa ferita a tutto spessore / stadio 3. L’infermiere della casa di cura riceve i nuovi ordini e la valutazione. L’infermiera inserisce le misurazioni della ferita e il nuovo ordine ma non si accorge che lo stadio dell’ulcera da pressione è diverso. La valutazione viene spesso inserita nella cartella clinica elettronica, inserita nel grafico o inserita in un legante per il progresso della ferita designato. Quando arriva il momento per un controllo del grafico, o forse quando l’infermiere MDS sta inserendo i propri dati, ci sarà una discrepanza. La ferita è ora documentata come una fase 3 e sembra che sia peggiorata.

Scab Versus Eschar
Hai un’ulcera da pressione acquisita e instabile in una struttura di assistenza a lungo termine. L’infermiera del trattamento ha documentato una sospetta lesione del tessuto profondo, un’area a base di crosta secca, che misura 4 × 4 × UTD. In primo luogo, una sospetta lesione del tessuto profondo è essenzialmente una ferita a tutto spessore quando si osserva il livello di distruzione del tessuto. Una crosta si trova su una ferita superficiale o parziale. ¹ Questa è considerata una discrepanza nella documentazione.

Un medico ha documentato, “debridement affilato che rimuove eschar”, quando in realtà era una crosta. Questa è ora considerata una ferita a tutto spessore, che porta a un codice di fatturazione errato. La documentazione è fondamentale per garantire un rimborso accurato delle procedure eseguite.

Spessore parziale contro ferita a spessore pieno
Un paziente di una casa di cura ha una lesione della pelle sul gomito destro. Il medico infermieristico documenta: “Tipo di ferita come abrasione, a spessore parziale. Tipi di tessuto come granulazione al 90%, slough al 10%.” Questa è una discrepanza. Non c’è granulazione o tessuto devitalizzato (slough, eschar) in una ferita a spessore parziale. Questo avrebbe dovuto essere la rottura della pelle, a tutto spessore.

Posizione della ferita
L’infermiera responsabile dell’individuazione identifica un’ulcera da pressione al momento del ricovero. L’infermiera documenta il lato sinistro del piede. C’è un ordine scritto per il gruppo di feriti del medico da consultare su questo residente. Il medico ora documenta il piede laterale destro per la posizione della ferita. Il lato sbagliato e l’aspetto del piede sono discrepanze. Ci dovrebbe essere un addendum per il piede e la posizione corretti.

Conclusione

C’è un aumento delle cause legali legate alle ferite in ogni contesto sanitario. La maggior parte di queste cause sono correlate all’ulcera da pressione: lacune e lacune comuni nella documentazione, errata stadiazione delle ulcere da pressione e implementazione del trattamento sono solo alcune delle possibili cause. Gli audit settimanali della documentazione sulla cura delle ferite ridurranno al minimo le discrepanze.

Riferimento
1. Carver C. Conoscere la differenza tra croste ed escara. WoundSource. https: //www.woundsource.com/blog/knowing-difference-between-scabs-and-es … . Accesso 24 luglio 2018.

[Tratto da: www.woundsource.com ]