Pazienti della gestione del dolore e della cura delle ferite: principi chiave

Dato il numero di pazienti che cercano sollievo dal dolore cronico della ferita, è imperativo fornire una gestione del dolore responsabile ed efficace. Questi autori forniscono una guida per il trattamento di pazienti con dolore lieve, moderato e grave, con un occhio alla prescrizione sicura di oppioidi e il potenziale per la marijuana medica.

Il dolore cronico, definito come dolore presente per più di tre mesi, colpisce circa l’11,2% della popolazione adulta negli Stati Uniti. ^1,2

Si dovrebbe prima stabilire la gestione del dolore nella cura delle ferite ottenendo livelli basali di disagio e funzionamento, che comunemente si verificano usando la scala del dolore PEG, definita dall’intensità del dolore durante la settimana passata, il dolore che interferisce con il godimento della vita durante la settimana passata e il dolore che interferisce con Attività generale della settimana scorsa.3 I pazienti valutano ciascuno dei tre elementi PEG su una scala da 0 a 10. I punteggi di Tallied della scala PEG consentono al fornitore di classificare il dolore come lieve, moderato o grave.

Il dolore cronico lieve è definito da un punteggio PEG compreso tra 0 e 3 e si dovrebbe trattare questo livello di dolore utilizzando modalità diverse dalle prescrizioni di oppioidi. I pazienti possono spesso ottenere una gestione del dolore cronica lieve con paracetamolo o farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) tra cui ibuprofene, diclofenac (Voltaren, Novartis), naprossene o celecoxib (Celebrex, Pfizer). Si possono prescrivere anestetici topici con farmaci orali, tra cui creme salicilate e cerotti lidocaina (Lidoderm, Endo Pharmaceuticals) e cerotti diclofenac (cerotto Flector, Pfizer). I pazienti con neuropatia diabetica possono trarre beneficio dall’assunzione di acido folico (Metanx, Alfasigma) e farmaci orali, come gabapentin (Neurontin, Pfizer), nonché pregabalin (Lyrica, Pfizer), duloxetina (Cymbalta, Eli Lilly) e amitriptilina (Elavil).

Il dolore cronico moderato, corrispondente ai punteggi PEG tra 4-6, può avere una gestione iniziale con le modalità di trattamento applicate a quella del dolore lieve. I pazienti che presentano dolore moderato, tuttavia, possono richiedere analgesici oppioidi. Gli oppioidi comunemente prescritti per il dolore cronico nella cura delle ferite includono idrocodone / acetaminofene, ossicodone / acetaminofene o tramadolo con o senza paracetamolo. È importante notare, tuttavia, che le prescrizioni di oppioidi negli Stati Uniti sono aumentate drasticamente, raggiungendo 259 milioni di prescrizioni all’anno. ⁴ Di conseguenza, è indispensabile che i fornitori fanno uno sforzo per tentare tutte le altre modalità di trattamento prima di passare al analgesici oppioidi per ridurre il rischio di dipendenza o sovradosaggio.

Un punteggio PEG di 7-10, che indica un forte dolore cronico, è estremamente debilitante per i pazienti affetti. Gli analgesici oppiacei sono più comunemente prescritti per il dolore cronico grave, incluso l’ossicodone a rilascio immediato o esteso (OxyContin, Purdue Pharma), l’idromorfone (Dilaudid, Purdue Pharma) o la morfina.

Uno sguardo più attento alle misure di salvaguardia per prescrivere gli analgesici oppioidi in modo sicuro    

Prima di prescrivere gli oppioidi per il dolore cronico, è assolutamente necessario considerare la natura altamente coinvolgente degli oppioidi e il potenziale per gravi ripercussioni sulla salute dei pazienti. Gli Stati Uniti rappresentano l’80 percento di tutto il consumo di oppioidi nel mondo e alla fine hanno contribuito a 165.000 decessi per overdose da oppiacei e 420.000 visite di oppioidi al pronto soccorso. ^5,6

A partire dal 2 ottobre 2018, i medici hanno l’incarico di consultare la banca dati del Sistema di revisione e valutazione delle sostanze controllate (CURES) prima di prescrivere, ordinare, somministrare o fornire una sostanza controllata dalla Tabella II-IV. ⁷ Dopo questa data, il medico deve consultare la banca dati CURES la prima volta quando prescrive a un paziente una sostanza controllata (con alcune esenzioni) e almeno una volta ogni quattro mesi se la sostanza controllata rimane parte del piano di trattamento del paziente.

Per ridurre la probabilità di overprescribing di oppioidi, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanno creato raccomandazioni per la gestione dei pazienti con dolore cronico. ¹ Le linee guida CDC iniziano con l’istituzione di un periodo di due settimane per prescrivere oppioidi che inizia solo quando i benefici per il paziente superano i rischi. Il periodo di due settimane è un tentativo di moderare i pazienti con tolleranza costruendo rapidamente i loro farmaci oppioidi ad una data dose. Ogni due settimane, rivalutare i pazienti e interrompere le prescrizioni se non si sono verificati miglioramenti.

Il CDC enfatizza ulteriormente lo svolgimento di una revisione approfondita della storia clinica dei pazienti delle prescrizioni di sostanze controllate utilizzando il sistema di verifica e valutazione dell’uso controllato della sostanza. ⁷ Tutti i fornitori con certificati DEA (Drug Enforcement Administration) sono tenuti a registrarsi per CURES ea rivedere i dati CURES più recenti dei pazienti non più di 24 ore o un giorno lavorativo prima della visita. ⁷

Dopo aver prescritto analgesici oppioidi, il fornitore deve controllare il sito Web di CURES almeno una volta ogni quattro mesi dopo la data della prima dose continua. ^{8 Gli}avvisi sono integrati nel database CURES, che notifica ai fornitori se stanno prescrivendo terapie oppioidi a soglie inappropriate. Tali soglie comprendono: pazienti con sei o più prescrittori negli ultimi sei mesi, prescrizione concomitante di oppiacei e benzodiazepine, oppioidi prescritti per 90 giorni consecutivi o più, più di 90 mg di equivalenti di morfina prescritti al giorno o più di 40 mg di morfina equivalenti di metadone al giorno. ⁸ Questi avvisi sono implementati allo scopo di proteggere i pazienti da interazioni farmacologiche potenzialmente fatali e sviluppare tolleranza e dipendenza in rapido aumento.

Se, dopo la valutazione del paziente e la revisione della storia medica, si determina che il paziente richiede una prescrizione di oppioidi per il dolore, implementare i principi START per seguire i parametri di sicurezza per l’uso di oppioidi:

• Integratore con analgesico a rilascio immediato. Sottovalutare l’uso di oppiacei del paziente per periodi di 24 ore e fornire farmaci di salvataggio per il dolore episodico intenso, inclusi oppioidi a rilascio immediato o non oppioidi. 
• Titolare le dosi ogni uno o due giorni, poiché occorrono 24 ore affinché le concentrazioni plasmatiche raggiungano l’equilibrio. 
• Regolare la dose del 25-50%. Un aumento del 25-50% della dose giornaliera è consentito in base alle esigenze e alla stabilità dei pazienti. 
• Rivalutare l’analgesia e la tolleranza dei pazienti durante il trattamento, monitorando allo stesso tempo lo sviluppo della dipendenza, l’abuso e l’abuso. Non aumentare la dose di oppioidi quando i pazienti avvertono un peggioramento del dolore senza prima identificare la fonte del dolore.
• Adattare le dosi per rivalutazione e, a sua volta, aumentare o diminuire la titolazione. Diminuire la dose prescritta in presenza di eventi avversi. Se il dolore dei pazienti è migliorato, iniziare a diminuire gradualmente il dosaggio per prevenire il ritiro.

Approfondimenti sul potenziale della marijuana medica come terapia antidolorifica aggiuntiva

A partire dal 1 gennaio 2018, lo stato della California sta consentendo l’uso ricreativo e medico della marijuana. Circa la metà degli stati permette la marijuana medica, ed è abbastanza plausibile che vedremo l’adozione nazionale del suo uso medico nel corso della nostra vita, per seguire l’esempio del Canada, dell’Australia e di molti paesi dell’Europa occidentale. Di fatto, nel nostro centro di cura delle ferite, vediamo sempre più pazienti “auto-prescrivere” la marijuana medica commestibile per controllare il loro dolore della ferita, in aggiunta o in sostituzione del tradizionale regime di terapia del dolore.

I componenti chimici attivi della cannabis sono divisi in due: tetraidrocannabinolo (THC), che è responsabile dell’effetto euforia di cui la marijuana è famosa; e cannabidiolo (CBD), la controparte “terapeutica” che ha i presunti benefici delle proprietà anti-infiammatorie, anti-ossidanti, anti-ansia e antiepilettiche senza l’effetto psicoattivo del THC. Aneddoticamente, i pazienti possono usare un supplemento CBD sia per via topica come un antinfiammatorio (ad esempio, per articolazioni artritiche o altrimenti dolorose) o prenderlo per via orale (prodotti commestibili o tintura di olio) come un ansiolitico e un antidolorifico come un coadiuvante prescrivere farmaci antidolorifici

Per prescrivere integratori di CBD per i pazienti, è possibile scrivere una prescrizione su carta per “Rx: olio CBD, Dx: dolore al piede” e indirizzare il paziente a un ambulatorio locale, oppure acquistare i prodotti CBD su Internet direttamente dai produttori. Tre esempi di rinomati produttori di CBD sono 2Rise Naturals, Charlotte’s Web e Lord Jones. Poiché gli oli CBD controllati dalla qualità dovrebbero contenere solo una traccia di THC, non sono psicoattivi e sono considerati legali in tutti e 50 gli stati. L’analogia qui è che un bagel di semi di papavero può contenere una traccia di codeina, ma non è proibito dalla legge.

Per quanto riguarda la dose di CBD, la raccomandazione comune è di iniziare a basso, a partire da 10 mg al giorno per via orale prima di andare a dormire per sette giorni, quindi aumentare gradualmente in base alla risposta clinica, per una dose giornaliera massima di 200 mg. Dovremmo notare che, come con qualsiasi altro farmaco antidolorifico, nei nostri pazienti abbiamo riscontrato una risposta variabile al completamento del CBD, il che significa che alcuni pazienti hanno avuto una buona risposta clinica mentre gli altri non lo hanno trovato utile.

Come gli autori gestiscono il dolore cronico alle ferite nella pratica clinica

Quando i pazienti con dolore cronico alle ferite si presentano nella nostra pratica, prima di tutto cerchiamo di accertare la storia, la qualità del dolore, le caratteristiche del dolore e se la precedente terapia del dolore alle ferite del paziente ha funzionato. Misuriamo la severità del dolore con un sistema a quattro livelli; la scala del dolore include 0 (nessun dolore), 1-3 (dolore lieve), 4-6 (dolore moderato) e 7-10 (dolore intenso) sulla scala PEG. Ci sforziamo sempre di mantenere il livello del dolore al di sotto dei 3/10, che è considerato un “livello accettabile” di dolore.

Dovremmo notare che è abbastanza comune per i pazienti lamentarsi del dolore che è più evidente di notte; questo perché possono trascurare un dolore minore durante il giorno in cui le loro menti sono occupate.

Nella nostra clinica, preferiamo il paracetamolo (Tylenol, McNeil Consumer Healthcare) come farmaco antidolorifico di base, osservando che si tratta di un analgesico versatile e sicuro finché i pazienti rimangono entro un dosaggio sicuro, mantenendo la dose giornaliera di acetaminofene ad un massimo di 3.000 mg al giorno, o 1.000 mg di TID ai pasti.

Per i pazienti anziani e fragili che potrebbero avere ulcere da pressione e difficoltà a comunicare, prescrivemmo il paracetamolo 650 mg quattro volte al giorno (con tre pasti e prima di andare a dormire). Dare ai pazienti un’analgesia di partenza è una parte importante delle cure palliative e degli hospice.

Per uso ospedaliero, spesso iniziamo con farmaci oppioidi per via endovenosa per il dolore moderato e severo, riservando la meperidina (Demerol, Sanofi Aventis) per i pazienti selezionati che sono veramente allergici alla morfina o all’idromorfone. Inoltre, utilizziamo percorsi sottocutanei o endovenosi per somministrare analgesici parenterali perché i farmaci per il dolore intramuscolare hanno un assorbimento irregolare e di conseguenza hanno effetti di alleviamento del dolore.

Possiamo prescrivere celecoxib, notando che ha una lunga emivita e che si può prescrivere per il dolore acuto a 200 mg bid o per l’artrosi o dolore acuto con dosaggi di 200 mg al giorno. Usiamo anche altri FANS con una durata maggiore, come naproxen sodico (da 250 a 500 mg PO q12h) e diclofenac sodico (50 mg PO bid-tid).  

Il dolore neuropatico può derivare da pre-diabete, diabete o chemioterapia o potrebbe non avere cause chiare. Intervistare i pazienti è il modo più rapido e semplice per diagnosticare la neuropatia, poiché molti pazienti sono acutamente consapevoli dei loro problemi di “intorpidimento” o di sensazioni “formicolio”, o comunque di condizioni del piede dolorose di vario grado. Usiamo anche un nuovo dispositivo di misurazione della neuropatia chiamato Dynamic Neuroscreening Device (DND, Prosenex), che misura la neuropatia delle grandi fibre (usando il test vibratorio) e la neuropatia delle piccole fibre (usando il test di discriminazione della temperatura a due punti). Il dispositivo sostituisce forche e monofilamenti di sintonizzazione, consentendo di misurare e tracciare il miglioramento o la progressione della conduttività nervosa dei pazienti negli arti inferiori.

Gabapentin è un farmaco di prescrizione comunemente prescritto per il dolore neuropatico. Anche se la sua indicazione originale era per i sequestri e la nevralgia post-erpetica, i medici hanno appreso nel corso degli anni che il gabapentin è abbastanza efficace nel controllare la neuropatia diabetica, il dolore fibromialgico, il dolore artritico e persino la dipendenza da alcol. Per l’utilizzo della gestione del dolore, si consiglia di iniziare a un livello basso, quindi aumentare il dosaggio settimanalmente, in base alla risposta clinica. Poiché l’effetto collaterale più comune è “sonnolenza”, abbiamo trovato che è abbastanza utile per i pazienti feriti con dolore e con problemi di sonno. Prelevare il gabapentin alla dose iniziale di 100 mg di QHS, quindi titolarlo in dosi suddivise per TID con pasti e QHS, fino a 3.600 mg al giorno in dosi divise. Pregabalin,

Come notato sopra, potremmo raccomandare un supplemento di cannabidiolo alimentare come alternativa o addizionale al gabapentin, poiché si ritiene che il CBD sia anti-infiammatorio e anti-ansia. Dovremmo notare che un integratore di CBD non causa depressione respiratoria come fanno gli oppiacei, e non siamo a conoscenza di alcun caso documentato di mortalità dovuto a overdose di CBD.

Per quanto riguarda l’intervento dietetico, abbiamo assistito a un miglioramento del dolore neuropatico diabetico dopo che i pazienti hanno revisionato la loro dieta ed eliminato i carboidrati semplici. Sappiamo scientificamente che le diete a base di piante possono prevenire e curare il diabete di tipo 2, anche se in realtà non è facile convincere i pazienti a mangiare più sano. Raccomandiamo e prescriviamo il programma di dieta Prolon per cinque giorni (L-Nutra), sviluppato presso la University of Southern California e clinicamente provato per causare perdita di peso e aumento della salute, nel tentativo di guidare i nostri pazienti verso abitudini alimentari più sane. ⁹

Duloxetina (Cymbalta, Eli Lilly) è un farmaco più recente indicato per il dolore neuropatico diabetico e per il dolore muscoloscheletrico cronico. I pazienti non possono usare duloxetina se hanno insufficienza renale (clearance della creatina <30), che può essere il caso di alcuni pazienti con diabete.

I farmaci oppioidi, come l’idrocodone o l’ossicodone, possono avere un ruolo come farmaci di salvataggio, ma come ultima risorsa per il trattamento del dolore neuropatico, in quanto la neuropatia è spesso una condizione di vita e per prevenire la dipendenza da oppioidi. Come nel caso di qualsiasi altra condizione medica specialistica, riteniamo che sia una buona idea far intervenire in anticipo un neurologo e uno specialista della gestione del dolore se si scopre che non si sta gestendo il dolore in modo adeguato da soli per i pazienti. Allo stesso modo, dato che l’ansia e la depressione hanno una forte connessione con il dolore fisico, è perfettamente ragionevole considerare di riferire i pazienti con problemi di dolore a uno psicoterapeuta o uno psichiatra.

Come modalità di terapia fisica, spesso consigliamo la stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS), che i pazienti possono acquistare da Amazon per $ 30 a $ 40. Le unità TENS sono alternative perfettamente sicure ai farmaci orali o ai trattamenti aggiuntivi purché i pazienti non abbiano un pacemaker o un altro dispositivo cardiaco impiantabile.

Supplementi orali di acido folico e acido alfa lipoico forniscono sollievo dal dolore “significativo” nella neuropatia diabetica. Tuttavia, questi supplementi rappresenterebbero la seconda linea di trattamento dopo il gabapentin, dal momento che, secondo le stime, occorrerebbe un paio di settimane di uso di integratori prima che i pazienti possano provare un effetto antidolorifico.

[Tratto da: www.podiatrytoday.com ]