Dodici errori comuni nella cura del seno pilonidale

INTRODUZIONE

Una ferita del seno pilonidale (PSW) ( cisti pilonidale , fistola sacro-coccigea ) è una struttura cistica che contiene capelli e detriti della pelle e può essere secondariamente infettata. ¹ Le persone affette presentano dolore, pus e gonfiore vicino alla fessura natale dei glutei o nella linea mediana della zona sacro-coccigea della schiena. Un seno pilonidal tunnel sotto la pelle spesso con più di 1 tratto o direzione. ^{2 La} ferita del seno pilonidale è una condizione acquisita cronica causata da uno o più fattori elencati nella Tabella 1 . ^3-6

Tabella 1

Le ferite del seno pilonidale si verificano in un rapporto di 4 uomini a 1 donna. L’apice di picco è a 19 anni nelle donne e 22 negli uomini, con nuove lesioni che si verificano raramente dopo i 40 anni. ^{7,8 La} sinusite pilonidale può essere correlata alla maggiore produzione di ormoni sessuali in questo gruppo di età, causando un aumento della produzione di sudore nelle ghiandole pilosebaceous. La diagnosi differenziale per PSD da parte dell’American Society of Colon and Rectal Surgeons include un foruncolo (infezione da stafilococco del follicolo pilifero profondo), osteomielite e malattia anale. ⁹ intervento chirurgico con l’incisione, drenaggio, e raschiamento di un ascesso acuto è associato ad un 40% al 60% tasso di recidiva. ^2,10Un seno cronico o ricorrente richiederà un’ampia escissione e una chiusura primaria o secondaria. ⁸ Tutti e 3 gli approcci hanno rischi di recidiva ( Tabella 2 ).

Tavolo 2

I PSW postoperatori comprendono semplici siti di incisione e drenaggio, escissioni aperte che guariscono per intenzione secondaria o chiusure primarie che si sono aperte a causa dell’infezione e della deiscenza. Le percentuali di guarigione attese variano tra 8 e 10 settimane o più. Gli elementi che ritardano la guarigione includono infezioni e cause sospette come scarsa igiene e scelte di cura delle ferite, attività fisica che causa un aumento delle forze di attrito e di taglio e obesità. ^4,11-15

Un articolo recentemente pubblicato da Harris e Holloway ^{16 ha} presentato una revisione della letteratura per identificare le aree che possono contribuire a condizioni di guarigione ottimali o per ritardare la guarigione nella guarigione della PSW secondo l’intenzione secondaria. Questo è stato seguito da una procedura Delphi modificata per sviluppare il consenso per un protocollo basato sull’evidenza per il trattamento. ^16,17 Il protocollo è stato presentato a 4 conferenze nazionali sulla cura delle ferite e implementato in diverse organizzazioni sanitarie, incluse quelle affiliate ai 4 autori. Questo articolo aiuterà i medici a identificare 12 errori comuni che gli autori ritengono siano le principali barriere al successo nella guarigione del PSW, secondo le loro osservazioni su un periodo di 2 anni durante l’utilizzo degli interventi del protocollo ( Figura 1).). I medici saranno anche in grado di iniziare i trattamenti appropriati per ottimizzare i risultati del paziente.

Figura 1T

DODICI ERRORI, OSSERVAZIONI E INTERVENTI

La seguente recensione include gli “errori” comunemente osservati per la diagnosi e il trattamento dalla revisione della letteratura, le osservazioni e le applicazioni pratiche delle conoscenze degli autori per aiutare i medici a ottimizzare la guarigione PSW secondo l’intenzione secondaria.

• 1. Infezione profonda non trattata e non trattata in assenza di cellulite conclamata (cellulite / edema)
  • Le ferite del seno pilonidale infettate da streptococchi emolitici e batteri anaerobici hanno una correlazione statisticamente significativa tra la fessura nella base con tessuto di granulazione friabile, il collegamento dell’epitelio e l’infezione ( P = .02 e P <.001). ¹² Piccole aperture a foro stenopeico nel tessuto bluastro, appena epitelializzato, possono essere presenti distalmente e prossimalmente. Le aperture possono sondare la ferita principale o possono essere isolate e contenere tessuto di granulazione friabile. Le tasche di infezione possono formarsi con minore tensione, portando alla rottura del tessuto recentemente epitelizzato. ^12,13

Il mnemonico NERDS e STONEES pubblicato per la prima volta nello studio di Sibbald et al. ¹⁸ e convalidato da Woo e Sibbald ^{19 ha} delineato le caratteristiche cliniche che aumentano l’incidenza di colonizzazione critica superficiale (NERDS) e infezione profonda (PIETRE successivamente rivedute a PIETRE). Per l’infezione profonda e circostante, considerare il margine della ferita e la base come una ciotola con un compartimento continuo tra il bordo della ferita e la base. Qualsiasi 3 dei criteri STONEES sarebbe un’indicazione per trattare l’infezione profonda con agenti antimicrobici sistemici (orali o parenterali). La diagnosi di infezione deve essere fatta con i segni clinici come indicato nel MOMEMONIO STONEES:

• S ize è in aumento che indica danno batterico nei lati o base della ferita.
• L’ aumento della potenza è definito dal tocco al margine perilesionale con una mano guantata o più esattamente con un termometro a infrarossi. Gli autori hanno convalidato che un aumento della temperatura di 2 ° F a 4 ° F rispetto a un’immagine speculare sull’altro lato del margine / corpo della ferita indica un danno batterico localizzato, ²⁰vascolarizzazione ineguale o una risposta infiammatoria del tessuto profondo come si potrebbe vedere con un nodo Charcot.
• O s (Latin for bone) sta sondando l’osso o l’osso esposto.
• N ew aree di ripartizione con zone satellitari sviluppo intorno alla base della ferita che indica danno localizzato alla pelle intatta molto simile svuotamento avviene all’interno della base ferita
• E xudato aumentato a causa della risposta del corpo alla lesione locale.
• E rythema e / o edema della pelle circostante altrimenti noto come cellulite. Molti professionisti cercano questo segno per diagnosticare l’infezione e ordinare gli agenti sistemici, ma qualsiasi 3 degli altri segni indicherà anche l’infezione e la necessità di terapia sistemica anche in assenza di cellulite sincera
• S mell indica la presenza di batteri Gram-negativi, anaerobi o entrambi gli agenti.

Per selezionare l’agente antimicrobico appropriato, la diagnosi clinica di infezione viene effettuata con un tampone batterico per identificare le specie batteriche e il suo modello di resistenza. I medici devono ricordare che le persone con ferite croniche per più di 1 mese hanno spesso organismi Gram-positivi, Gram-negativi e anaerobici che svolgono un ruolo nel danno batterico. Inoltre, l’infiammazione persistente con o senza infezione che può essere causata dal follicolo pilifero, dalla punta dei capelli o dalla reazione di corpi estranei può ritardare la guarigione.

Antimicrobici orali con

• le azioni antinfiammatorie comprendono le tetracicline (in particolare la doxiciclina), i sulfonamidi, le clindamicine, le eritromicine e il metronidazolo
• Le azioni Gram-positive comprendono cloxacillina, cephalexin, amoxicillina-acido clavulanico, sulfonamidi ( Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), doxiciclina (MRSA, Staphylococcus, Streptococcus )
• Le azioni gram-negative comprendono l’amoxicillina-acido clavulanico, il cotrimoxazolo (un sulfa ma non efficace per Pseudomonas ), i chinoloni (ciprofloxacina, moxifloxacina e agenti correlati)
• l’attività anaerobica include clindamicina e metronidazolo
• 2. Depilazione inadeguata / impropria
  • La pelle periferica nella fessura natale contiene spesso batteri, come gli stafilococchi, ²¹ e i peli intrappolano i feci che contengono batteri e altri detriti. I lunghi capelli che sporgono nella PSW contribuiscono all’infiammazione cronica e aumentano il rischio di infezione. ^6,8 Il pannello Delphi raccomandava di rasare la fessura natalica almeno una volta alla settimana in una striscia larga 5 cm che si estende per almeno 2,5 cm da tutti i bordi della ferita, dal margine anale al presacrum per rimuovere tutti i peli nell’area tra il ferita distale e l’ano. ¹⁷

La necessità di eliminare un nodulo di infiammazione / infezione e di fornire una ferita senza peli e una pelle perilesionale non può essere sopravvalutata. Nell’esperienza degli autori, i rasoi specificamente progettati per l’area bikini che include una testa di rasoio girevole funzionano in modo più efficace. Aneddoticamente, gli autori hanno visto un miglioramento dei risultati del cliente dalla rasatura regolare dell’area perilesionale. Nelle ferite aperte, è fondamentale esaminare attentamente la ferita e il margine della ferita ad ogni visita per identificare e rimuovere peli o corpi estranei.

• 3. Povera igiene della medicazione locale
  • La contaminazione fecale della medicazione e della ferita contribuisce a ritardare la guarigione del PSW. ¹⁷ I pazienti con PSW che non rispettano i cambi di medicazione programmati ²² o mantengono la medicazione sporca in situ durante il bagno o la doccia rischiano di ritardare la guarigione a causa della contaminazione fecale associata a scarsa igiene locale.

L’educazione autogestita per quanto riguarda l’igiene locale frequente e regolare è un elemento chiave per migliorare i tassi di guarigione delle ferite e diminuire le recidive. Ai pazienti viene insegnato come rimuovere le medicazioni, pulire l’area e riparare la ferita. Gli individui sono istruiti a

• doccia o pulire la zona dopo ogni movimento intestinale.
• mantenere la medicazione pulita e asciutta in ogni momento.
• cambiare immediatamente la medicazione se diventa sporca o umida.
• pianificare il tempo della doccia dopo un movimento intestinale, se possibile, per garantire che il paziente completi una routine igienica almeno una volta al giorno.
• evitare che la testa rimanga intrappolata nella ferita posizionandosi sotto la doccia: piegare leggermente in avanti e da un lato.
• utilizzare uno spruzzatore portatile per sciacquare delicatamente l’interno della ferita e per dirigere via sapone, shampoo e capelli sciolti.

Sitz bagni o vasca da bagno possono essere ordinati dal medico. È importante che i pazienti conoscano la differenza tra i due. La dispensa del paziente ( Figura 2 ) delinea il modo corretto per completare un bagno Sitz. Sebbene le prove non supportino l’uso dei bagni Sitz per la guarigione delle ferite o la riduzione del dolore, una revisione sistematica ^{23 ha}identificato che essi migliorano la soddisfazione generale dei pazienti.

• 4. Medicazione locale inappropriata (forma e funzione)
  • Le medicazioni locali per le ferite devono essere flessibili e aderenti ed evitare l’attrito e il taglio dell’interfaccia. Le medicazioni che formano una massa dura aderente (ad es., Una normale garza imbevuta di salamoia o una garza impregnata di paraffina) contribuiscono all’attrito e all’infiammazione che non è l’ideale per i PSW. La medicazione dovrebbe
  • essere redditizio,
  • prevenire il raffreddamento e la rottura del letto della ferita,
  • minimizzare il disagio del paziente, e
  • evitare la contaminazione della ferita e abbinare i contorni della fessura natale, sigillata a tutti i bordi. ^24,17

figura 2

Molti chirurghi continuano a riempire la cavità della ferita con una garza imbevuta di soluzione salina che si asciuga e successivamente si associa al dolore causato da questo trattamento subottimale. ^{24 Le} medicazioni selezionate devono tenere separate le superfici dell’immagine dello specchio delle ferite per impedire che si formino bridging superficiali o spazi morti nella base della ferita. ²⁵ In assenza di tunnel o ferite profonde in cui la base non è visualizzata, gli alginati di calcio che formano gel o le idrofibre mantengono la ferita umida e i bordi della ferita separati. Le medicazioni di copertura devono aderire ai contorni anatomici in modo che la medicazione non si impigli, si rotoli o si sposti con il movimento.

Gli idrogel devono essere selezionati per aree asciutte o di ispessimento, tenendo presente che l’intera cavità non deve essere riempita: una piccola quantità nella base della ferita è sufficiente a fornire l’umidità necessaria con la medicazione secondaria che mantiene il contatto della ferita.

La scelta della medicazione secondaria deve basarsi sulla frequenza della medicazione e le medicazioni quotidiane richiedono un semplice medicamento aderente o garza morbida. Queste medicazioni sono facili da applicare per le persone e convenienti se sono necessari frequenti cambi di medicazione domiciliare tra le visite degli operatori sanitari, consentendo al cliente di mantenere l’area asciutta e ridurre l’attrito e la pressione esterna indotta dalla medicazione.

• 5. Gestione dell’umidità inappropriata (essudato e liquidi corporei)
  • La medicazione PSW dovrebbe prevenire “stri-through” di essudato che potenzia la contaminazione batterica, mentre allontana l’umidità dalla superficie della ferita. L’eccesso di umidità sulla superficie della ferita può contribuire all’iperproduzione delle metalloproteasi infiammatorie, causando lo sviluppo di tessuto di granulazione friabile. ²⁶

Se possibile, l’obiettivo è cambiare le medicazioni 2 o 3 volte a settimana, ma questo potrebbe non essere appropriato per tutti i pazienti o le ferite. Per questa frequenza di medicazione, si possono prendere in considerazione le medicazioni più costose che trattengono l’umidità – ad esempio, schiume adesive, medicazioni assorbenti in composito o film semipermeabili con garza morbida non tessuta. Il clinico deve valutare in che modo ciascuna medicazione gestisce l’umidità (assorbe, dona) e la velocità di trasmissione del vapore acqueo. La scelta della medicazione giusta per ogni paziente comporta la valutazione e la rivalutazione, basate sul comfort del paziente, sull’accettabilità e sulla sostenibilità economica. Nell’esperienza degli autori, le abilità di autogestione dei pazienti PSW sono facilitate dall’uso di garza non tessuta morbida come medicazione secondaria, cambiandola secondo necessità durante la giornata. Specifico per questo particolare tipo di ferita,

• 6. Forze d’attrito non trattate (attrito / attività locali eccessivi)
  • La fessura natale, dove si verifica la maggior parte dei PSW, consiste di 2 piani piatti separati da una fenditura. Semplicemente camminando, si verifica un effetto “rotolante” o di perforazione; le natiche si muovono l’una contro l’altra, complicate dall’aspirazione in una profonda fenditura. ³ Queste forze causano l’attrito e l’infiammazione cronica, che contribuiscono al tessuto esuberante di ipergranulazione. ²⁶ Sedersi per periodi prolungati può causare una pressione sul letto della ferita. Il coinvolgimento in attività sportive aggiunge il rischio di tosare i tessuti fragili e l’aumento della sudorazione causata dall’attività può anche contribuire alla contaminazione esterna del PSW. ²⁷

La gestione locale delle ferite è un elemento critico nel ridurre le forze di attrito. Come già detto, la stabilità della medicazione è fondamentale. Durante la storia iniziale e la valutazione, è importante conoscere le attività del paziente e adattare le medicazioni per soddisfare l’esigenza. Le medicazioni adesive a basso profilo e bordi tengono separati i glutei, riducono l’attrito ed eliminano il nidus per la pressione. La pasta idrocolloidale è utile per assicurare la medicazione alla base del margine anale. Le medicazioni vagamente bloccate si arrotolano o si ammassano e causano un trauma eccessivo alla ferita e alla zona perilesionale, a meno che il paziente non sia in grado di eseguire l’auto-cura di cui al n. 5 nella lista presentata dagli autori.

Un’altra considerazione che può contribuire all’eccessiva attività di attrito è l’impatto dell’accesso alle cure, quindi l’impostazione clinica rispetto al trattamento domiciliare. Come accennato in precedenza, le attività che comportano sedute, camminata eccessiva o movimento causano ulteriori danni e ritardano la guarigione delle ferite a causa delle forze di attrito. I pazienti che devono percorrere lunghe distanze in auto, con i mezzi pubblici o a piedi possono avere un impatto negativo rispetto a quelli che hanno l’assistenza domiciliare fornita. Il costo complessivo delle cure rispetto al costo per visita deve essere attentamente esaminato per soddisfare le preoccupazioni incentrate sul paziente.

• 7. Colonizzazione critica superficiale non riconosciuta e non trattata
  • La colonizzazione critica superficiale è dovuta al danno causato dai batteri sulla superficie della ferita che porta alla guarigione ritardata o in stallo di un PSW. Il danno batterico sulla superficie di una ferita è noto anche come aumento del carico batterico, infezione localizzata o infezione nascosta. Segni di danno batterico superficiale sono inclusi nel codice NERDS:
  • N onhealing: la dimensione di una ferita è in stallo e non inferiore del 30% rispetto a una misurazione precedente 4 settimane fa.
  • E xudate è aumentato.
  • R Ed granulazione friabile con un sacco di vasi sanguigni, un colore rosso brillante anomalo e molto poco maturo collagene-look per il sanguinamento punti quando la medicazione viene rimossa o granulazione friabile con sanguinamento dopo la compressione o irrigare la ferita.
  • La macchia gialla morta da ebris si trova sulla superficie della ferita.
  • S mell indica la presenza di organismi Gram-negativi o anaerobici.

La presenza di 3 o più segni è un’indicazione per includere agenti antimicrobici topici come parte della cura delle ferite locale. Gli antimicrobici topici possono consistere in argento, preparazioni di iodio, poliesametilbiguanide (PHMB), miele o altri agenti vari con proprietà antimicrobiche.

L’argento è stato combinato con schiume, idrofibre, alginati o idrogel per selezionare il livello di rilascio dell’argento e il bilancio idrico necessario, ma è inefficace in un ambiente secco. L’argento ha anche un’azione anti-infiammatoria locale. Lo iodio ha la capacità di penetrare i biofilm a causa delle sue piccole dimensioni molecolari, ma può essere proinfiammatorio. È stato combinato con una molecola assorbente cadexomer. La schiuma e la garza di PHMB possono anche fornire l’equilibrio dell’umidità per i PSW, con la schiuma che ha un tempo di usura più lungo. Il miele è disponibile in formulazioni di alginato, idrocolloide e idrogel con diverse azioni antimicrobiche incluse proprietà iperosmolari che possono essere neutralizzate quando la medicazione diventa eccessiva. Se l’essudato è eccessivo e non viene manipolato con medicazioni per uso topico cambiate quotidianamente, si deve sospettare un’infezione profonda o circostante della pelle, diagnosticato e trattato Molti medici hanno avuto un successo aneddotico con la terapia della ferita a pressione negativa per ferite altamente essudative in questa regione se la causa e l’infezione secondaria sono state adeguatamente trattate.

• 8. Valutazione e gestione del dolore incompleto
  • Il dolore nei PSW può essere un fattore nel ridurre la capacità dell’individuo di frequentare la scuola o continuare a lavorare, o di rifiutarsi di far imballare la ferita. ²⁷ Price et al ²⁸ eseguito un sondaggio della qualità della vita degli individui con ferite acute (n = 80), di cui 62 avevano PSWs. Il disagio della ferita ha influito negativamente sulla capacità di dormire bene per 6 o più notti (49%) e ha diminuito l’appetito (20%), in un momento in cui è necessaria una buona nutrizione per la guarigione.

Molti pazienti sono riluttanti ad assumere farmaci antidolorifici per modificare il cambiamento perché devono guidare fino al loro centro di cura, le attività dopo il cambio della medicazione sono influenzate se vengono assunti farmaci antidolorifici o se il farmaco antidolorifico è inefficace. Frequentemente, i farmaci antidolorifici causano grave stitichezza, causando ulteriore dolore e disagio. Quando ciò accade, il paziente è riluttante a prendere qualsiasi farmaco per paura di effetti avversi.

Il dolore può essere gestito con cura delicata della ferita e preparazione del paziente insieme a medicazioni locali per ridurre al minimo il dolore al cambio della medicazione. In generale, l’approccio sistemico alla gestione del dolore coinvolge la scala del dolore dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. ²⁹ Se i pazienti hanno il rodere, dolente, tenera, o dolore lancinante che è stimolo-dipendente, quindi aspirina, possono essere utilizzati farmaci anti-infiammatori non steroidei, e agenti narcotici. Per il dolore neuropatico (bruciore, bruciore, tiro, pugnalatura), sono utili gli agenti triciclici (soprattutto nortriptilina, desipramina), gabapentin, pregabalin e carbamazepina. Spesso, il dolore associato alla ferita è una combinazione di entrambi i tipi di dolore.

• 9. Mancanza di considerazione per l’impatto restrittivo dei PSW sulle attività della vita quotidiana
  • Quando i medici consigliano alle persone con PSW che non devono sedersi per lunghi periodi o partecipare ad attività sportive, ciò può influire notevolmente sulla loro capacità di svolgere molte attività della vita quotidiana (ADL). Gli studenti perdono tempo prolungato a scuola, e il tempo perso al lavoro è costoso per l’individuo e il datore di lavoro. Se le attività fisiche sono importanti per la persona con un PSW, portarle via può alterare negativamente la sua qualità della vita. Potrebbe essere importante consentire loro di partecipare, consigliandoli che devono bilanciare il rischio di trauma fisico o di ritardata guarigione con il piacere di partecipare. ¹⁷ Il professionista sanitario deve fornire una serie di opzioni per questo gruppo di pazienti. Negoziare un piano di cura a cui il paziente si impegna richiede
  • conoscenza dello stato patologico,
  • traiettoria di guarigione delle ferite,
  • lo stile di vita del paziente,
  • scelte praticabili che si adattano al suo stile di vita e alla situazione attuale,
  • capacità di aderire ad un piano di cura, e
  • strategie di gestione del dolore.

Molti pazienti con PSW sono giovani e non hanno la stessa prospettiva su malattia, morbilità e mortalità come fanno gli individui più maturi. Le preoccupazioni centrate sul paziente per il paziente più giovane riducono al minimo l’entità dell’impatto delle loro scelte sulla loro salute. Coinvolgere presto i clienti nelle loro cure può essere piuttosto impegnativo. Nonostante i numerosi promemoria e fattori abilitanti per la cura personale per aiutare la guarigione, è incredibile quanto spesso i passi dell’igiene di base siano ignorati.

• 10. Impatto psicosociale non riconosciuto
  • Oltre alla rottura delle ADL e dell’attività fisica, vivere con un PSW può avere un impatto psicosociale negativo. Ad esempio, l’individuo può evitare l’intimità a causa dell’imbarazzo e della paura dell’odore. La paura di infezioni ricorrenti e la paura del deterioramento della ferita riducono la qualità della vita. ²⁷

Gli autori hanno scoperto che l’impegno precoce del paziente nelle strategie di autogestione porterà ad attenuare l’impatto psicosociale del PSW. Il successo di questa strategia consiste nel fornire informazioni coerenti al paziente e pratiche di cura coerenti all’interno del team. Il protocollo PSW ha fornito continuità di cura per questo gruppo di pazienti con un successo aneddotico. Sebbene questi dati vengano attualmente raccolti, lo staff segnala una riduzione della durata media del soggiorno per i pazienti che aderiscono al protocollo PSW.

• 11. Posizionamento dell’esame improprio che impedisce la visualizzazione e la pulizia
  • Le posizioni distese o incline non aprono adeguatamente la fessura natale per l’ispezione della ferita perché l’individuo è in grado di contrarre i muscoli glutei. I capelli e i detriti incorporati devono essere rimossi ad ogni ispezione della ferita, a causa dell’infiammazione cronica che essi inducono. ⁸ Turnbull et al. ³⁰raccomandare una posizione “jackpot incline” come ottimale per la visualizzazione dell’area perianale. Per ottenere l’effetto desiderato sono necessari da uno a 2 cuscini sotto il bacino anteriore con la persona distesa. Il paziente può facilmente aiutare a separare le natiche con entrambe le mani mentre si trova in questa posizione; è molto più difficile tendere i muscoli glutei. L’individuo ti dirà velocemente se i tuoi coetanei stanno usando questo posizionamento. Potrebbero dire “nessun altro mi fa mentire in questo modo” o il contrario, se non chiedi loro di assumere la posizione modificata del jackknife, è chiedere “Vuoi che menti sui cuscini?”
• 12. Pulizia della pelle inadeguata per affrontare la contaminazione secondaria
  • Søndenaa et al ^{31 hanno} identificato un aumento dei microrganismi nel PSW durante il periodo postoperatorio, che hanno attribuito alla contaminazione tardiva secondaria. Gli operatori sanitari che cambiano regolarmente le medicazioni di PSW possono riferire aneddoticamente le loro esperienze con medicazioni e ferite contaminate da feci, residui di vestiti e detriti contenenti capelli perilesioni. Inoltre, la pelle perineale porta spesso S aureus , ²¹ mentre i follicoli piliferi sono nidi per anaerobi e cocchi Gram-positivi. ³¹ Harris e Holloway’s ¹⁶Il pannello Delphi consigliava di decontaminare l’area perilesionale estendendosi per 5 cm attorno alla ferita con un agente topico come la clorexidina allo 0,5%, lasciando la soluzione in atto per 1 minuto e per 5 minuti nelle ferite contaminate o infette da Pseudomonas. Nella vita reale, questa concentrazione potrebbe non essere disponibile senza alcol, il che causerebbe gravi danni se fosse entrato nella ferita. Una bassa concentrazione di clorexidina che non contiene alcol può essere prontamente disponibile e gli autori ritengono che sia accettabile. Gli autori hanno ricevuto segnalazioni aneddotiche da parte dei colleghi sul miglioramento visibile della ferita poco dopo l’inizio di questo intervento. Se un individuo è sensibile alla clorexidina, il povidone al 10% può essere sostituito, anche se non è chiaro quale lunghezza del contatto avrebbe la stessa azione antimicrobica.

ARGOMENTO DI STUDIO

Un ragazzo di 15 anni aveva un’asportazione elettiva di un ampio seno pilonidale, lasciato a guarire per seconda intenzione. In genere, questa procedura viene eseguita come un intervento chirurgico nello stesso giorno, con il paziente dimesso seguendo la procedura. Questo paziente, tuttavia, è rimasto in ospedale per 16 giorni, principalmente per i complicati cambi di medicazione. L’asportazione si estendeva fino al limite anale e richiedeva almeno 2 membri del team sanitario per garantire un sigillo sicuro per la terapia della ferita a pressione negativa iniziata intraoperatoriamente. Lo specialista della cura delle ferite della comunità e l’infermiere in visita sono venuti in ospedale prima della dimissione per discutere e visualizzare il cambiamento della medicazione per assicurare la continuità delle cure.

Il team sanitario ospedaliero si è incontrato durante tutto il processo con il paziente e la famiglia per creare e attuare il piano di assistenza per questo giovane. A causa della complessità della ferita e della medicazione, i genitori hanno scelto di tenere il paziente fuori dalla scuola per la prima parte dell’anno. Il paziente accettò di limitare le sue attività che avrebbero stressato la ferita e alterato la sua dieta per includere alimenti ricchi di proteine. Ha anche iniziato a prendere un multivitaminico.

Elementi del protocollo che sono stati costantemente utilizzati durante la sua guarigione includevano rasatura perilesionale settimanale, rimozione del tessuto di ipergranulazione con bastoncini di curette o nitrato d’argento e impacchi di clorexidina ad ogni cambio di medicazione.

La terapia con ferita a pressione negativa è stata utilizzata per le prime 8 settimane, momento in cui la cavità di 8 cm è stata completamente riempita. Le istruzioni sono state scritte come ordini medici per la medicazione convenzionale usando un alginato d’argento come strato di contatto, e si applicava schiuma adesiva come medicazione secondaria con pasta idrocolloidale per fissare il bordo distale della medicazione. L’intenzione era di aiutare l’epitelio a migrare attraverso il letto della ferita verso il basso nella piega profonda della fessura natale, impedendo allo stesso tempo la contaminazione fecale o altra della ferita. La paziente riferì che le infermiere della comunità stavano rapidamente coprendo la ferita senza assicurarsi che il materiale della medicazione fosse profilato nella fessura natale ( Figura 3).). I risultati di queste azioni hanno permesso al tessuto della ferita da entrambi i lati del gluteo di toccarsi e iniziare a guarire insieme (ponticellatura precoce, alterando il contorno della fessura natale). Questo tessuto doveva essere ripetutamente separato usando sia la forza meccanica che gli strumenti appuntiti quando il paziente veniva visto nella clinica ospedaliera settimanalmente. Inoltre, si è verificato un tessuto persistente di ipergranulazione friabile poiché non vi era alcun materiale di rivestimento per ridurre l’attrito mentre il paziente ambulava. La paziente ha espresso una sensazione di disagio quando la medicazione è stata fatta rapidamente, affermando che si sentiva sciolto e come se il materiale della medicazione stesse cadendo non appena si è alzato in piedi.

Figura 3

Era necessaria una comunicazione tra il chirurgo e gli infermieri di comunità per sottolineare l’importanza di assicurare questo contatto intimo tra il materiale di medicazione e la ferita durante il tempo di usura della medicazione ( Figura 4 ). Di conseguenza, la migrazione delle cellule epiteliali è migliorata con una ridotta ipergranulazione presente nella base della ferita.

Figura 4

[ Tratto da: www.journals.lww.com ]