Esercizio e guarigione delle ferite croniche
I muscoli del polpaccio sono stati definiti “secondo cuore” del corpo, migliorando la circolazione del sangue quando esercitati, di solito camminando. L’allenamento per esercizi strutturati (SET) aumenta la funzione della pompa muscolare del polpaccio, la circolazione degli arti inferiori e la capacità di deambulazione per coloro che hanno un’ambientazione limitata a causa della malattia arteriosa periferica (PAD) 1 o dell’insufficienza venosa. 2 Ciò ha comportato la decisione di Centers for Medicare e Medicaid Services (CMS) di rimborsare fino a trentasei sedute ospedaliere debitamente sorvegliate, da 30 a 60 minuti, o supervisionate da ufficio, per 12 settimane per il trattamento della claudicatio intermittente nei pazienti con PAD . L’esercizio migliora la guarigione delle ferite acute nei topi diabetici 3 e negli anziani anziani sani, 4ma prove insufficienti supportano la sua efficacia curativa su ulcere ischemiche, 1 ulcera venosa delle gambe (VLU), 5 e ulcere del piede diabetico (DFU). 6 L’ Evidence Corner di questo mese esamina 2 recenti studi randomizzati controllati (RCT) che testano gli effetti degli esercizi del piede che attivano i muscoli del polpaccio su VLU 7 e DFU croniche . 8
CONTENUTO RELATIVO
L’esercizio a bassa intensità accelera la guarigione delle ferite nei topi diabetici
Esercizio volontario migliora la guarigione VLU
Riferimenti: O’Brien J, Finlayson K, Kerr G, Edwards H. Valutazione dell’efficacia di un intervento di autogestione sulla cicatrizzazione delle ferite, abilità funzionali e risultati della qualità della vita correlati alla salute negli adulti con ulcere venose delle gambe: un controllo randomizzato processo [pubblicato online il 27 gennaio 2016]. Int J Wound . 2017; 14 (1): 130-137.
Motivazioni: Nonostante l’evidenza che l’esercizio migliora la funzione della pompa del muscolo del polpaccio in quelli con insufficienza venosa, ci sono alcuni RCT che esplorano gli effetti dell’esercitazione sulla guarigione VLU.
Obiettivo: gli investigatori hanno cercato di determinare se un programma di esercizi progressivi domiciliare, facilitato dal contatto telefonico, migliora la guarigione VLU.
metodi:Un RCT in aperto di 12 settimane ha studiato i tassi di guarigione VLU, l’abilità funzionale e la qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) degli individui che ricevono cure usuali (N = 32) rispetto a quelli che ricevono cure usuali più esercizi strutturati di resistenza progressiva (N = 31). Tutti i pazienti hanno ricevuto la cura abituale, consistente nella cura e nella compressione delle ferite appropriate basate sull’evidenza del paziente. A tutti sono stati forniti fogli di lavoro di diario di attività completati durante le telefonate al basale e nelle settimane 1, 2, 4, 6, 8 e 12; un contapassi; cura generale delle gambe; opuscoli motivazionali; e le chiamate telefoniche allo stesso tempo punti senza impostazione degli obiettivi relativi all’attività fisica o consigli. Il gruppo di esercizi ha ricevuto consigli sull’esercizio e impostazione degli obiettivi in base al feedback del diario dell’esercizio dei pazienti. Gli obiettivi di allenamento sono iniziati nella Fase 1 con 10 ripetizioni giornaliere di talloni montati per entrambe le gambe, aumentando di 5 ripetizioni dopo 3 giorni di completamento riuscito. Quando gli obiettivi di esercizio hanno raggiunto 25 ripetizioni, il paziente è progredito allo stadio 2 per lo stesso programma crescente di rialzo dei talloni, seguito in modo analogo dallo stadio 3 con lo stesso programma crescente di rialzo del tallone a 1 gamba. L’aderenza al protocollo di esercizio è stata registrata su una scala Likert 0-2 durante le telefonate. L’outcome primario era la percentuale di ulcere completamente guarite a 12 settimane. Il progresso della guarigione è stato misurato come riduzione dell’area percentuale rispetto al basale in base alle misure di planimetria digitale dell’area dell’ulcera. Le misure secondarie riguardavano l’attività riferita dal paziente misurata utilizzando la scala di attività fisica Yale, la capacità funzionale che utilizzava la scala dell’andatura e dell’equilibrio di Tinetti, l’intervallo di movimento della caviglia mediante goniometria, e HRQoL utilizzando componenti fisici e mentali del questionario di indagine sui risultati medici-8. I dati demografici di base e i fattori di rischio VLU sono stati testati per la comparabilità. Un test di indipendenza del Chi-quadro ha valutato il significato delle differenze tra i numeri guariti nei 2 gruppi. Un’analisi a due vie delle misure ripetute della varianza testata per le differenze di gruppo, nelle variabili rimanenti con una probabilità di errore alfa <.05 che stabilisce la significatività statistica.
Risultati: l’ analisi Intent to Treat ha rilevato che il 77% del gruppo di esercizi e il 53% dei pazienti di controllo di terapia usuali sono guariti durante il RCT a 12 settimane ( P = .09). L’attività riferita dal paziente, l’andatura e l’equilibrio funzionali, il range di movimento della caviglia e la HRQoL sono migliorate nel tempo in modo simile senza differenze significative tra i 2 gruppi. Per i 19 pazienti che aderivano al protocollo, completando gli esercizi a piedi o alle gambe almeno il 75% delle volte, il gruppo impegnato in un esercizio progressivo migliorava di più di quelli che ricevevano cure usuali su percentuale guarita, attività, andatura e equilibrio funzionali, range di caviglia movimento e fisico ( P <.05) ma non aspetti mentali di HRQoL.
Conclusioni degli autori : I partecipanti allo studio che hanno aderito a un programma di esercizi progressivi come trattamento aggiuntivo alla solita terapia VLU hanno avuto maggiori probabilità di guarire il loro VLU in 12 settimane rispetto a quelli che hanno ricevuto le solite cure da soli. Migliorare l’aderenza ai protocolli di esercizio è importante per questa popolazione.
Esercizio volontario influisce sulla guarigione della DFU
Riferimento: Eraydin Ş, Avşar G. L’effetto degli esercizi del piede sulla guarigione delle ferite nei pazienti diabetici di tipo 2 con un’ulcera del piede: uno studio di controllo randomizzato. J Womy Ostomy Continence Nurs . 2018; 45 (2): 123-130.
Razionale: studi hanno riportato che l’esercizio migliora la neuropatia, la circolazione, l’equilibrio e le funzioni dell’andatura in individui con diabete, ma solo un piccolo studio pilota 6 ha esplorato gli effetti dell’esercizio sulla guarigione della DFU.
Obiettivo: gli autori esaminano gli effetti dell’esercizio del piede su individui con diabete mellito di tipo 2 e una DFU.
metodi:Dopo un’appropriata approvazione del comitato di revisione istituzionale, un RCT prospettico a gruppi paralleli assegnato in modo casuale a pazienti ospedalizzati con diagnosi di Wagner di grado 1 o 2 DFU riceve cure standard (N = 32) o la stessa terapia standard senza debridement e con esercizi di piede standardizzati aggiunti (N = 33). Le DFU di terapia standard sono state purificate con soluzione fisiologica, coperte con garza e hanno ricevuto lo sbrigliamento e gli antibiotici guidati dalla coltura solo se ritenuto clinicamente necessario. Le pratiche di scarico non sono state segnalate. I pazienti che ricevono agenti di guarigione sono stati esclusi. Quelli del gruppo di esercizi sono stati istruiti a eseguire 10 ripetizioni di 18 esercizi standardizzati di piede e piede non portanti due volte al giorno. Ogni esercizio è stato ripetuto in posizione seduta prima della guarigione o posizione in piedi dopo la guarigione del DFU. A tutti i pazienti sono stati forniti moduli standard per la cura e la raccolta dei dati. Il gruppo di esercizi ha anche ricevuto da 20 a 30 minuti di dimostrazione di esercizi di piede standardizzati basati sulla clinica, diari di esercizio quotidiani, istruzioni e immagini. Il consenso del paziente e i dati demografici sono stati registrati all’arruolamento e l’area e la profondità della DFU sono state registrate al basale e dopo 4, 8 o 12 settimane di studio. L’aderenza al protocollo di esercizio e l’estensione della memoria del paziente degli esercizi del piede sono stati registrati due volte durante lo studio. Campione indipendente o 12 settimane di studio. L’aderenza al protocollo di esercizio e l’estensione della memoria del paziente degli esercizi del piede sono stati registrati due volte durante lo studio. Campione indipendente o 12 settimane di studio. L’aderenza al protocollo di esercizio e l’estensione della memoria del paziente degli esercizi del piede sono stati registrati due volte durante lo studio. Campione indipendentet test (non corretto per confronti multipli), Mann-Whitney U , analisi della varianza e test di Kruskal-Wallis hanno valutato le differenze di gruppo per le variabili continue con χ 2 e il test esatto di Fisher analizzando le variabili categoriali. P <.05 indica significato statistico.
Risultati: i risultati Intent to Treat non sono stati riportati. Tra i 30 partecipanti di ciascun gruppo che hanno completato lo studio, i dati demografici dei pazienti erano comparabili. L’area media della lesione al basale del gruppo di controllo (24,7 cm 2 ) ha superato quella del gruppo di esercizi (12,6 cm 2 ) al basale ( P = 0,008). Entrambi i gruppi hanno ridotto l’area media nel tempo a 18,5 cm 2 (controllo) e 3,3 cm 2 (esercizio). Non è stata eseguita un’analisi della varianza delle misure ripetute per testare l’importanza di questa differenza clinicamente importante tra i gruppi in termini di riduzione dell’area nel tempo. Solo il gruppo di esercizi ridotto in profondità entro la settimana 12 ( P= .014), senza debridement DFU, infezioni, colture o antibiotici segnalati. Al contrario, la profondità della DFU dei pazienti di controllo è aumentata, con necessità continue di sbrigliamento e antibiotici guidati dalla coltura. I pazienti differivano ampiamente in aderenza al protocollo di esercizio. Coloro che hanno esercitato più di 30 dei 96 giorni dello studio hanno sperimentato una riduzione della zona DFU significativa precedente continuando dalla settimana 4 rispetto a quelli che esercitavano meno frequentemente che hanno ottenuto una significativa riduzione dell’area DFU successivamente alla settimana 12. Questo risultato potrebbe essere stato rivelato più chiaramente in un’analisi delle misure ripetute di varianza. 9
Conclusioni degli autori : gli esercizi del piede migliorano la guarigione della ferita della DFU e dovrebbero essere considerati come parte del piano di guarigione.
Prospettiva clinica
Questi 2 studi 7,8 sono importanti primi passi verso l’identificazione dell’esercizio fisico come un’importante aggiunta ai piani di trattamento dell’ulcera cronica della gamba e del piede. Entrambi gli studi hanno riportato una guarigione significativamente più rapida delle ulcere croniche degli arti inferiori per i pazienti che si sono maggiormente impegnati in SET. Come per il miglioramento senza dolore e il massimo della deambulazione per quelli con PAD, entrambi gli studi SET hanno contratto il muscolo del polpaccio del paziente. Ciò suggerisce che più pazienti si impegnano nell’esercizio del muscolo del polpaccio, più e prima migliorano la guarigione cronica di VLU 7 o DFU 8 . La malattia arteriosa periferica è stata ridotta al minimo nello studio VLU 7 iscrivendo solo quelli con un indice caviglia-brachiale (ABI)> 0,8 e non è stato riportato nello studio DFU, 8quindi non è chiaro se questi interventi SET hanno migliorato la guarigione delle ferite colpite da PAD. La ricerca deve replicare questi risultati in studi più ampi, stratificati o aggiustati al rischio per la severità dei pazienti con PAD, monitorando attentamente e assicurando l’aderenza ai protocolli SET. Sono necessari studi per determinare quante ripetizioni di quali esercizi comportano quali muscoli sono necessari per migliorare la guarigione. Entrambi gli studi 7,8 evidenziano importanti implicazioni per la ricerca e la pratica.
Potrebbe essere stato aggiunto l’esercizio del muscolo del polpaccio o l’effettiva stimolazione del muscolo del polpaccio sotto la compressione VLU appropriata o lo scarico del DFU migliora la circolazione e la guarigione? Recenti ricerche supportano la sicurezza dell’utilizzo di offloading totale del cast di contatto (TCC) per pazienti con PAD indicato da un indice ABI o toe-brachiale di 0,55, 10 ma è difficile eseguire esercizi di tapis roulant o il tallone sale o flette i piedi o le caviglie indossa un TCC. Forse i dispositivi standardizzati di attivazione del muscolo del polpaccio (CMA) potrebbero migliorare l’aderenza ai protocolli di esercizio per coloro che non vogliono o non sono in grado di impegnarsi in SET. Studi clinici controllati randomizzati hanno riportato che la CMA ha migliorato l’emodinamica della gamba inferiore dei pazienti PAD e la deambulazione, 11,12e una serie di casi pilota ha determinato la fattibilità dell’uso di CMA per curare VLU o DFU croniche non sterili in pazienti di assistenza a lungo termine. 13 Questa ricerca può aprire un percorso verso scoperte che salvano gli arti e le vite dei pazienti che vengono travolti dall’ondata globale di PAD o quelli con VLU o DFU recalcitranti; tuttavia, questo può essere determinato solo da una ricerca rigorosa sull’argomento.
[Tratto da: www.woundsresearch.com ]
