Attenzione: gli elenchi di controllo possono portare a documentazione non accurata

Definire un modulo lista di controllo per documentare la cura delle ferite possono rendere più facile il compito e veloce, e contribuirà a garantire che hai catturato tutti i dati pertinenti necessari per la valutazione , il rimborso e supporto legale. Ma la stessa forma potrebbe non essere completa; alcuni campi importanti potrebbero mancare.

Recentemente, noi di Wound Care Advisor abbiamo ricevuto una domanda da un clinico che stava avendo problemi a decidere come codificare la ferita di un paziente nella cartella clinica elettronica del suo ospedale (EHR). Le ferite e i tipi di tessuto specifici del paziente non erano disponibili nel menu a discesa sul sistema software. Fortunatamente, durante gli accertamenti, abbiamo scoperto che il suo sistema prevedeva la possibilità di ignorare la checklist e aggiungere commenti nella sezione delle note.

Forse sei stato in una posizione simile. Se sì, hai chiesto aiuto? Hai scoperto un’opzione di override? O hai solo scelto tra le uniche opzioni offerte?

Che sia fatto con carta e penna, un mouse per computer, una lista di controllo o una forma narrativa, la documentazione nella cartella clinica è considerata un documento legale. Scegliere un’opzione che non sia clinicamente precisa perché è l’unica opzione che pensi sia disponibile non ti protegge da problemi legali o addirittura da frodi sanitarie.

Pensa ai problemi che potrebbero sorgere da questo. Supponiamo, per esempio, di classificare una lesione cutanea come un’ulcera da pressione ; il software del computer riconosce il codice dell’ulcera da pressione e fattura Medicare per il rimborso delle ulcere da pressione. Gli ospedali vengono rimborsati a un tasso più elevato per le ulcere da pressione rispetto alle lesioni dermiche, pertanto la documentazione potrebbe costituire una frode Medicare.

Ecco un altro scenario: si codifica una ferita come una lacerazione della pelle nella EHR, ma la lacerazione della pelle è in realtà un’ulcera da pressione . Successivamente, il paziente sviluppa un’infezione della ferita e muore. La tua struttura è denunciata per omissione ingiustificata e tu perdi la tua licenza professionale a causa di documentazione imprecisa.

Suggerimenti per la lista di controllo

Per rendere la tua lista di controllo per la cura delle ferite e la documentazione EHR il meglio che può essere, segui questi suggerimenti:

• Comunicare la gestione su complicazioni o sfide con i moduli di documentazione correnti.
• Chiedere al comitato per la cura delle ferite di rivedere i moduli e generare una lista dei desideri da presentare al dipartimento IT.
• Studiare il possibile uso di un modulo di documentazione sulle ferite di specialità commerciali  .
• Promuovere la formazione del personale sull’uso corretto dei moduli e delle registrazioni elettroniche, nonché sulle implicazioni legali della documentazione sulla cura delle ferite.
• Se non è possibile modificare il sistema del computer, collaborare con la direzione per trovare un metodo alternativo per la documentazione della ferita corretta.

Oltre ai moduli di documentazione sulle ferite commerciali, prendi in considerazione le risorse gratuite. Ad esempio, è possibile scaricare un modulo di documentazione per le ulcere da pressione  dall’Agenzia  per la ricerca e la qualità dell’assistenza sanitaria. Avere la migliore lista di controllo o il modulo di documentazione possibile ti aiuta a proteggerti dalle azioni legali, assicura che la tua struttura ottenga il rimborso adeguato e, soprattutto, promuove una cura ottimale del paziente. 

[Tratto da: www.woundcareadvisor.com ]