Uso di una medicazione idrocolloidale nella prevenzione delle ulcere da pressione correlate al dispositivo durante la ventilazione non invasiva: una meta-analisi di prove controllate randomizzate

L’uso di una medicazione idrocolloidale (HCD) è generalmente raccomandato per aiutare a prevenire le ulcere da pressione (PU) in pazienti ad alto rischio, comprese le ulcere causate dalla ventilazione non invasiva (NIV). Scopo: lo studio è stato condotto per confrontare l’effetto dell’uso preventivo di HCD con altri metodi nel tasso di unità facciali provocate dalla NIV. metodi:PubMed, Web of Science, China National Knowledge Infrastructure e Wanfang Data sono stati perquisiti dalla data di inizio dell’indice ad agosto 2018 senza restrizioni linguistiche per identificare studi randomizzati controllati (RCT) che hanno confrontato l’uso di HCD con altre misure di prevenzione del PU relative alla NIV. Le pubblicazioni sono state riviste sistematicamente, i dati sono stati estratti e la qualità dello studio è stata valutata utilizzando la scala Jadad. Il rapporto Odds (OR) con intervalli di confidenza al 95% (IC) per l’incidenza di PU in pazienti che utilizzano HCD rispetto a pazienti trattati con garza o procedure standard di cura della pelle (controllo) sono stati calcolati utilizzando un modello a effetti fissi. risultati:La ricerca ha prodotto 80 pubblicazioni; 40 hanno soddisfatto i criteri di studio per il testo completo e 22 hanno soddisfatto i criteri di inclusione della meta-analisi (partecipanti allo studio totale = 2519). I pazienti che usavano un HCD (n = 1260) avevano un’incidenza significativamente ridotta di PU (OR = 0,15; IC 95%: 0,11-0,20) rispetto ai pazienti del gruppo di controllo (n = 1259). L’analisi per sottogruppi per età ha mostrato un’incidenza più bassa nei bambini (OR = 0,09, IC 95%: 0,01-0,81) e adulti (OR = 0,16; IC 95%: 0,12-0,22) nel gruppo HCD rispetto al gruppo di controllo. L’incidenza di PU con l’HCD era inferiore rispetto alla garza (OR = 0,17; IC 95%: 0,10-0,28) e regolare cura della pelle (OR = 0,13; IC 95%: 0,09-0,19). I diagrammi del diagramma di imbuto suggerivano un rischio di parzialità. L’analisi della sensibilità utilizzando un modello a effetti casuali non ha modificato il risultato della principale meta-analisi. Conclusione:L’uso di un HCD ha ridotto in modo significativo l’incidenza delle UdP facciali causate dalla NIV. Ulteriori ricerche di alta qualità e prospettiche per confermare l’efficacia di HCD nella prevenzione delle PU correlate alla NIV sono garantite.

Introduzione

Le ultime linee guida del National Advisory Panel ¹ (NPUAP) comprendono le ulcere da pressione (PU) relative al dispositivo medico, definite come una lesione localizzata alla pelle o al tessuto sottostante a causa della pressione sostenuta da un dispositivo medico e della membrana mucosa ulcere da pressione come categorie di lesioni da pressione. ¹ Le UdP correlate ai dispositivi medici differiscono dalle PU classiche in quanto sono causate da apparecchiature terapeutiche essenziali (compresi i dispositivi respiratori), si verificano sia sulla pelle che sulle mucose e di solito non giacciono su una prominenza ossea. ² Le unità di trattamento dei dispositivi medici fanno parte della valutazione del PU acquisito in ospedale.

La ventilazione non invasiva (NIV) è l’applicazione di una pressione positiva attraverso il tratto respiratorio superiore al fine di aumentare la ventilazione alveolare e fornire supporto respiratorio ³ senza intubazione. Secondo retrospettiva, ricerca di coorte e revisione della letteratura, ^4-6 i vantaggi della NIV rispetto alla ventilazione invasiva comprendono una minore incidenza delle lesioni delle vie aeree superiori, minori tassi di mortalità, minori casi di stenosi laringea e infezione polmonare nosocomiale, una minore necessità di sedativo o farmaci paralitici e meno lunghi soggiorni in ospedale. Come mostrato in 2 studi di revisione, ^7,8l’uso di questa tecnologia è cresciuto in modo esponenziale ed è diventato uno strumento integrale nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta e cronica. L’uso della NIV inizialmente era limitato alle unità di terapia intensiva e ai reparti di medicina respiratoria; secondo uno studio controllato randomizzato ⁹(RCT), ora viene utilizzato per le cure fornite prima che il paziente entri in ospedale, compresa la gestione a domicilio dei pazienti con patologie croniche.

Le PU sono una complicazione comune della NIV. In uno studio osservazionale prospettico longitudinale ¹⁰che ha analizzato 51 pazienti con ventilazione a pressione positiva non invasiva, 31 pazienti hanno sviluppato PU, che rappresentano un tasso di incidenza cumulativo del 60,8%. Uno studio comparativo precedente ¹¹ condotto in 5 unità di terapia intensiva presso un centro medico affiliato all’università ha mostrato che le PU sono state sviluppate nel 20% dei pazienti che utilizzavano maschere nasali e orali e nel 2% che utilizzavano maschere a pieno titolo. In uno studio retrospettivo cross-section ¹² (N = 40), l’incidenza della lesione della pelle del viso nei bambini è stata del 48%. Lo sviluppo di PU è associato a esiti avversi che possono contribuire al dolore e alla sofferenza del paziente, alla qualità della vita compromessa, alla degenza ospedaliera prolungata e all’aumento dei costi ospedalieri.^13-15

La prevenzione di solito è considerata il metodo più efficace per affrontare le PU causate dalla NIV. L’NPUAP ¹⁶ raccomanda l’uso di medicazioni per ferite come film trasparente, silicone, schiuma sottile o idrocolloide per ridurre l’attrito e il taglio per prevenire l’usura. Il Weng ^{17 ha} condotto uno studio quasi-sperimentale (N = 90) per confrontare l’efficacia delle medicazioni protettive (Tegasorb e Tegaderm, 3M, St Paul, MN) rispetto all’utilizzo di materiali per la prevenzione delle PU in pazienti con NIV. L’incidenza di PU tra i 3 gruppi era 0.4, 0.533 e 0.967, rispettivamente ( P <.01). Lo studio ha mostrato il potenziale effetto protettivo delle medicazioni idrocolloidali sulle PU facciali causate dalla NIV. Risultati di uno studio prospettico controllato ¹⁸l’uso indicato di medicazioni idrocolloidali diminuiva l’incidenza del trauma nasale nei neonati pretermine con NIV, probabilmente perché la maschera era sigillata in modo da ridurre la pressione eccessiva. Tuttavia, l’uso di medicazione idrocolloidale per prevenire le PU causate dalla NIV rimane controverso. Riquelme et al ^{19 hanno} costruito un modello simulato di NIV che ha mostrato l’incapacità della medicazione idrocolloidale di ridurre la pressione facciale, portando gli autori a concludere che le medicazioni con idrocolloidi non hanno aiutato a prevenire le PU nei pazienti con NIV.

Lo scopo di questa revisione sistematica era determinare l’efficacia dell’uso di medicazione idrocolloidale nella prevenzione delle UdP facciali causate dalla NIV.

Metodi

Strategia di ricerca PubMed, Web of Science, China National Conoscenza Infrastrutture e Wanfang dati sono stati cercato RCT pubblicati dalla data di indice di inizio fino agosto 2018 utilizzando i termini delle ulcere da pressione , lesioni pressione , mal di pressione, piaghe da decubito , da decubito , non invasiva , la ventilazione , spogliatoio , idrocolloidi e colloide dell’acqua . Nessuna restrizione di ricerca è stata imposta in relazione al Paese, alla lingua o all’anno di pubblicazione. Anche gli elenchi di riferimento degli articoli recuperati sono stati cercati per ottenere ulteriori studi.

Criteri di inclusione ed esclusione. Questa revisione sistematica comprendeva solo studi in cui una medicazione idrocolloidale è stata utilizzata come variabile di prevenzione per PU in pazienti con NIV. Altri criteri di inclusione erano: lo studio era un RCT, l’obiettivo era valutare l’efficacia di una medicazione idrocolloidale (indipendentemente dalla marca) nella prevenzione del PU facciale, il confronto dell’intervento implicava una medicazione idrocolloidale rispetto a un controllo e l’esito era l’incidenza del viso Pus. Gli studi sono stati esclusi se non è stato segnalato il numero di pazienti che sviluppano le PU o l’incidenza di PU; anche le pubblicazioni duplicate o la doppia segnalazione delle coorti di pazienti sono state escluse.

Estrazione dei dati . Sono stati raccolti i seguenti dati di pubblicazioni idonee: primo autore, anno di pubblicazione, studio, paese, dimensione del campione, età del partecipante, intervento preventivo (il controllo era l’uso di normali trattamenti per la pelle o garze), incidenza PU e stadio PU. L’informazione è stata estratta in modo indipendente da 2 autori, e il disaccordo è stato risolto dalla discussione e dal consenso tra di loro.

Valutazione della qualità. La scala Jadad ^{20 è} stata utilizzata per valutare la qualità metodologica di tutti gli studi inclusi. Lo strumento comprendeva la generazione di sequenze casuali, l’accecamento e la perdita dei partecipanti al follow-up. I punti sono stati calcolati come segue: una corretta randomizzazione e un abbaglio corretto hanno ricevuto 2 punti ciascuno, segnalando prelievi e abbandoni ricevuti 1 punto. Il punteggio totale degli studi recensiti variava da 0 a 5; un punteggio <2 indica scarsa qualità metodologica.

Analisi statistica. L’outcome primario analizzato era l’incidenza di PU facciali causate da NIV nella medicazione idrocolloidale e nel gruppo di controllo. Per l’analisi delle variabili dicotomiche (sviluppo PU), odds ratio (OR) e intervallo di confidenza al 95% (IC) sono stati segnalati per i risultati. L’eterogeneità statistica è stata valutata utilizzando le statistiche χ² e incoerenza ( I ²). I ²> 50% indicava una significativa eterogeneità e i risultati sono stati interpretati con cautela. ²¹ Se non è stata trovata alcuna eterogeneità, per la meta-analisi è stato utilizzato un modello a effetti fissi; in caso contrario, è stato utilizzato il modello a effetti casuali DerSimonian e Laird. ^{22 Gli} effetti complessivi sono stati valutati dal test Z. A 2 lati Pil valore <0,05 era considerato statisticamente significativo. Il bias di pubblicazione è stato valutato per trama a imbuto. L’asimmetria nei grafici a imbuto indicava bias di pubblicazione nella meta-analisi. L’analisi della sensibilità è stata eseguita cambiando il modello dell’effetto. Le analisi dei sottogruppi sono state prese in considerazione quando i partecipanti erano a diversi livelli di età o hanno utilizzato diversi interventi di gruppo di controllo. Tutte le analisi statistiche sono state condotte utilizzando il software Review Manager, versione 5.3 (Cochrane Collaboration, Oxford, Inghilterra).

Risultati

Risultati del recupero del documento. Sono state trovate in totale 80 pubblicazioni; dopo la rimozione dei duplicati, sono rimasti 58 studi e di questi, 18 sono stati esclusi dopo una revisione astratta. Dopo aver esaminato 40 articoli a testo completo, 8 studi sono stati esclusi perché non erano randomizzati e 10 studi sono stati esclusi a causa della mancanza di dati disponibili (cioè, gli studi non hanno riportato il numero di pazienti che hanno sviluppato PU o l’incidenza di PU in medicazione idrocolloidale e gruppi di controllo). I restanti 22 studi ^23-44 sono stati inclusi per l’analisi ( vedi Figura 1), con un totale di 2519 pazienti, inclusi 368 pazienti NIV con PU. Il numero di partecipanti alla medicazione idrocolloidale e ai gruppi di controllo era 1260 e 1259, rispettivamente; 67 PU sviluppate nella medicazione idrocolloidale e 301 sviluppate nel gruppo di controllo.

I partecipanti a 3 studi ^35,37,43 erano bambini (età massima 25 mesi) e 19 studi ^{23-34,36,38-42,44} includevano pazienti adulti e geriatrici (età minima> 19; 1 studio ²⁶ non ha specificato età adulta). I partecipanti ai gruppi di trattamento sono stati forniti medicazioni idrocolloidali prima di indossare le maschere facciali NIV. Gli interventi del gruppo di controllo comprendevano medicazioni in garza o regolare cura della pelle; in 9 studi, ^{23,27,29,30,32-34,39,44} garza è stata applicata sulla pelle sotto la maschera. In 13 studi ^{24-26,28,31,35-38,40-43}non sono stati applicati materiali di rivestimento; i medici dei pazienti che hanno utilizzato la NIV ininterrottamente per più di 2 ore sono stati istruiti a rilassare la fascia, togliere la maschera per 10 o 15 minuti, mantenere il viso pulito e asciutto e osservare le condizioni della pelle. La cura della pelle (mantenendo la pelle del viso pulita e asciutta, rilassando regolarmente la cinghia NIV, mantenendo la tensione corretta della cinghia e osservando le condizioni della pelle a intervalli) è stata utilizzata per prevenire lo sviluppo di PU. In 4 studi, ^27,31,38,42 in 2 studi regolare la cura della pelle medicazioni Comfeel coinvolti (Coloplast Corp, Humlebaek, Danimarca), e ^36,44 sono stati forniti medicazioni Algoplaque (URGO Company, Parigi, Francia). La tabella riassume le caratteristiche dei 22 studi valutati nella meta-analisi finale.

Principale meta-analisi. L’incidenza di PU causata da NIV era del 5,31% nel gruppo medicazione idrocolloidale e del 23,91% nel gruppo di controllo. Nessuna eterogeneità è stata trovata tra gli studi inclusi (χ² = 23,63; P = 0,31; I² = 1 1%). Utilizzando un modello a effetti fissi, l’OR di riepilogo dei pazienti in medicazione idrocolloidale rispetto ai pazienti nel gruppo di controllo era 0,15 (IC 95%: 0,11-0,20; Z = 12,72; P <0,00001) ( vedere Figura 2 ). L’effetto generale ha mostrato che l’uso di medicazione idrocolloidale ha ridotto significativamente lo sviluppo di PU in pazienti con NIV. L’analisi di sensibilità utilizzando un modello a effetti casuali ha trovato la sintesi OR dei pazienti era 0,16 (IC 95%: 0,11-0,22; Z = 10,9; P<0,00,001 mila). L’analisi della sensibilità non ha modificato materialmente il risultato della meta-analisi, indicando che il risultato della meta-analisi era robusto ( vedi Figura 3 ). Il grafico a imbuto ha mostrato asimmetria, suggerendo un bias di pubblicazione in questa meta-analisi ( vedi Figura 4 ).

Risultati dell’analisi per sottogruppi. La meta-analisi di pazienti pediatrici ha mostrato che nel gruppo di medicazione idrocolloidale, 4 pazienti (1,28%) hanno sviluppato PU rispetto a 38 (12,14%) nel gruppo di controllo (OR = 0,09; IC 95%: 0,01-0,81; P = 0,03 ). Nei 19 studi ^{23-34,36,38,42-44} che comprendevano pazienti adulti e geriatrici, 63 pazienti (6,65%) hanno sviluppato PU nel gruppo medicazione idrocolloid versus 263 (27,80%) nel gruppo di controllo (OR = 0,16; IC 95%: 0,12-0,22; P <0,0000). L’analisi del diagramma della trama forestale indicava che non erano state riscontrate differenze nelle stime di OR in tutte le fasce di età ( vedi Figura 5 ).

Nei 9 studi ^{23,27,29,30,32-34,39,44} in cui la garza era il controllo, la meta-analisi ha mostrato 27 pazienti (6,01%) nel gruppo di medicazione idrocolloidale sviluppato rispetto a 108 (23,53%) in il gruppo di controllo (OR = 0,17; IC 95%: 0,10-0,28; P <.00001). Nei 13 studi ^{24-26,28,31,35-38,40-43} in cui il controllo regolare della pelle era il controllo, 40 pazienti (4,93%) hanno sviluppato le PU nel gruppo medicazione idrocolloidale contro 193 (24,13%) nel gruppo di controllo (OR = 0,13; IC 95%: 0,09-0,19; P <0,0000). L’analisi del grafico della trama forestale indicava che non erano state riscontrate differenze nelle stime di OR tra i diversi interventi nel gruppo di controllo ( vedi Figura 6 ).

Discussione

Questa meta-analisi di 22 studi ^{23-44 ha} dimostrato che una medicazione idrocolloidale era significativamente più efficace nella prevenzione delle PU del viso causate dalla NIV rispetto alla garza o quella che veniva definita regolare cura della pelle, diminuendo l’incidenza delle UdP facciali causate dalla NIV (OR = 0,15; IC 95%: 0,11-0,20; Z = 12,72; P <0,0000). In uno studio controllato prospettico, ⁴⁵ l’incidenza di lesioni nasale usando gel di silicone fogli sulla superficie delle narici era 4,3% nei neonati contro 14,9% in pazienti che non hanno utilizzato gel di silicone. In uno studio prospettico ⁴⁶(N = 47) di pazienti che avevano bisogno di NIV, l’uso di acqua per sigillare la maschera facciale diminuiva l’incidenza delle UdP facciali. Questi 2 studi hanno riportato l’uso di diversi metodi per prevenire le PU facciali, ma il risultato è stato simile alla ricerca attuale.

La NIV di solito comporta una maschera o un dispositivo simile per fornire un supporto per la ventilazione ⁴⁷ ; il corretto posizionamento della maschera è un fattore chiave per l’uso di successo della NIV, come osservato in uno studio quasi sperimentale ¹⁷ che ha dimostrato che nella normale pratica clinica, le maschere utilizzate nella NIV sono strettamente adattate alla faccia per prevenire perdite d’aria e se montate troppo saldamente , Le PU possono svilupparsi. Ciò è particolarmente vero nelle aree in cui la pelle ricopre il sottile tessuto sottocutaneo (mento, zigomi, fronte e ponte nasale) e la pressione eccessiva predispone allo sviluppo di PU. ¹¹ Una revisione della letteratura ⁴⁸ pazienti ha mostrato con NIV devono indossare maschere per lungo tempo, e ischemia indotta dalla pressione a 35 mmHg per una durata di 2 ore può infliggere danni ai tessuti e necrosi.⁴⁸ Nella popolazione pediatrica, particolari fattori di rischio includono pelle immatura e maschere in dimensioni non ottimali e adattate all’anatomia facciale di ciascun bambino. ^19,49

Riquelme et al ^{19 hanno} costruito un modello simulato di NIV usando una maschera facciale totale e strategie preventive esplorate per le PU facciali che prevedevano l’uso di maschere adeguate, una pressione ottimale fissa e una revisione periodica non specificata della pelle. In uno studio pre-post- ¹¹ di un campione di pazienti con NIV (N = 200), le maschere a pieno facciale sono state considerate un’alternativa ragionevole alle maschere nasali-orali tradizionali perché il loro uso ha prodotto un minor numero di PU e un maggiore comfort per i pazienti in unità di terapia intensiva. Le medicazioni possono essere utilizzate per eliminare lo spazio tra la pelle e la maschera per ottenere una vestibilità adeguata e ridistribuire la pressione. Inoltre, i medici necessitano di una formazione sulla corretta applicazione della maschera NIV, in particolare il corretto posizionamento e angolo della maschera.^17,50 Uno studio prospettico di coorte ⁵¹ (N = 3233) ha suggerito che il monitoraggio continuo è auspicabile per la prevenzione del PU facciale.

Le medicazioni idrocolloidali sono un’opzione valida per l’uso nella prevenzione delle PU perché sono occlusive, impermeabili e impermeabili ai batteri e ad altri contaminanti. Una meta-analisi ⁵² condotta per determinare l’efficacia di vestire materiale nella prevenzione di UP ha mostrato la medicazione di assorbire piccole a moderata quantità di umidità per mantenere intatta la pelle. In uno studio sperimentale, Ohura et al. ^{53 hanno} misurato le proprietà fisiche delle medicazioni in relazione alla forza di taglio; i risultati indicavano che i coefficienti di attrito statico erano 1.01 per l’idropolimero, 0,72 per l’idrofoamo e 0,48 per l’idrocolloide. Pertanto, una medicazione idrocolloidale è stata considerata il materiale più efficace per affrontare la forza di taglio in condizioni asciutte. Lo studio prospettico di Weng et al ¹⁷di 90 pazienti con NIV che hanno valutato la capacità di medicazione idrocolloide e poliuretanica trasparente per evitare che le PU facciali trovassero differenze significative nel deterioramento cutaneo tra i 2 gruppi, ma l’incidenza PU era del 40% nel gruppo medicazione idrocolloidale e del 53,3% nel gruppo poliuretanico . Nel loro studio prospettico, Callaghan e Trapp ^{54 hanno} riferito che il gruppo di medicazione idrocolloidale presentava meno deterioramento della pelle nel tempo rispetto al gruppo poliuretanico trasparente nei pazienti che utilizzavano ventilazione a pressione positiva intermittente nasale. Pertanto, la medicazione idrocolloidale è efficace nel prevenire le PU facciali e proteggere la pelle.

Limitazioni

Diverse limitazioni sono inerenti alle meta-analisi. In questo studio, la maggior parte delle pubblicazioni aveva un punteggio di Jadad pari a 2, indicando che gli studi erano di bassa qualità e di parte. Inoltre, non sono stati trovati studi di lingua inglese; gli articoli inclusi erano tutti studi cinesi, che possono contribuire a pregiudizi e rendere difficile per i ricercatori non cinesi confermare le scoperte attuali. Infine, la trama della canalizzazione mostrò asimmetria e fu trovato il bias della pubblicazione. La conclusione finale è stata che sono necessari più studi RCT di alta qualità che coinvolgano altre etnie.

Conclusione

Una meta-analisi di 22 studi randomizzati ha mostrato che l’uso di una medicazione idrocolloidica diminuiva efficacemente l’incidenza delle UdP facciali nei pazienti con NIV. Poiché le conclusioni raggiunte si basavano principalmente su RCT di bassa qualità, i risultati devono essere ulteriormente verificati con più RCT di alta qualità. Questa ricerca potrebbe aiutare a sostenere il ruolo delle medicazioni idrocolloidali nella prevenzione delle PU facciali causate dalla NIV.

[Tratto da: www.o-wm.com ]