Insufficienza venosa cronica con malattia degli arti inferiori: Parte 1

21 Febbraio 2019 admin

Insufficienza venosa cronica (CVI) è la causa più comune di ferite degli arti inferiori. L’albero venoso è difettoso, incapace di spostare tutto il sangue dall’estremità inferiore verso il cuore. Ciò causa il raggruppamento di sangue e liquido intravascolare nel punto gravitazionale più basso del corpo: la caviglia.

Questo articolo ha due parti. La prima parte migliora la comprensione della malattia e la sua presentazione clinica. La parte 2, che apparirà in un prossimo numero, esplora la diagnosi differenziale di malattie comuni simili, il ruolo che può coesistere nella malattia delle arterie periferiche (PAD), la classificazione della malattia dell’insufficienza venosa e un approccio generale alla terapia.

La forma più comune di malattia vascolare degli arti inferiori, la CVI colpisce da 6 a 7 milioni di persone negli Stati Uniti. L’incidenza aumenta con l’età e altri fattori di rischio. Uno studio su 600 pazienti con ulcere CVI ha rivelato che il 50% aveva queste ulcere da 7 a 9 mesi, dall’8% al 34% li aveva da più di 5 anni e il 75% presentava ulcere ricorrenti.

Le complicanze trombotiche del CVI comprendono la tromboflebite, che può variare da superficiale ad estesa. Se la tromboflebite si estende verso la vena femorale comune lasciando la gamba, può essere necessaria una legatura prossimale per prevenire l’estensione o l’embolizzazione del coagulo.

Comprensione dell’anatomia e della fisiologia normali

Le vene degli arti inferiori fluiscono orizzontalmente dalle vene superficiali alle vene perforanti e quindi nelle vene profonde. Normalmente, il sangue venoso complessivo scorre verticalmente contro la gravità dal piede e dalla caviglia verso l’alto verso la vena cava inferiore (IVC). Questo flusso antigravitazionale verso l’IVC deriva dalla contrazione muscolare intorno alle vene non ostruite e alle valvole unidirezionali che si chiudono quando il sangue le passa. Queste valvole prevengono il flusso sanguigno anomalo all’indietro verso la regione del piede e della caviglia.

Gli arti inferiori hanno quattro tipi di vene. Le vene superficiali si trovano all’interno del tessuto sottocutaneo tra il derma e la fascia muscolare. Esempi sono le vene safene maggiori e minori (minori). Le vene perforanti collegano le vene superficiali alle vene profonde della gamba. Le vene profonde si trovano sotto la fascia muscolare. Le vene comunicanti connettono le vene all’interno dello stesso sistema.

La vena più grande safena è sul lato mediale (interno) della gamba. Proviene dalle vene dorsali sulla parte superiore del piede e alla fine drena nella vena femorale comune nella regione inguinale. Per perforare le vene, la vena safena maggiore drena nel sistema venoso profondo del polpaccio e della coscia.

La vena meno sapena si trova sul lato laterale (esterno) della gamba e proviene dalle vene del piede laterale. Mentre sale, drena nel sistema profondo alla vena poplitea dietro al ginocchio. Le vene comunicanti collegano lateralmente la vena safena maggiore medialmente e la vena safena minore.

Le vene intramuscolari sono le vene profonde all’interno del muscolo stesso, mentre le vene intermuscolari si trovano tra i gruppi muscolari. Le vene intermuscolari sono più importanti di altre vene nello sviluppo della malattia venosa cronica. Al di sotto del ginocchio, le vene intermuscolari sono accoppiate e assumono il nome dell’arteria che accompagnano – per esempio, tibia anteriore accoppiata, tibiale posteriore accoppiata e vene peronee accoppiate. Alla fine, queste vene formano la vena poplitea dietro il ginocchio, che alla fine drena nella vena femorale dell’inguine.

Poiché la vena femorale comune viaggia sotto il legamento inguinale dell’inguine, è chiamata la vena iliaca esterna. Alla fine, diventa la vena iliaca comune, che drena direttamente nell’IVC.

Fisiopatologia

Pressione venosa anormalmente elevata deriva dall’incapacità della gamba di drenare adeguatamente il sangue dalla gamba verso il cuore. Il drenaggio del sangue dalla gamba richiede l’azione pompante muscolare della gamba sulle vene, che pompano il sangue dalla gamba verso il cuore e dalle vene superficiali verso le vene profonde. Le valvole unidirezionali funzionanti all’interno delle vene si chiudono quando il sangue le passa, impedendo al sangue di fluire all’indietro verso la caviglia. Questo processo assomiglia a quello che succede quando salite una scala con pioli intatti: mentre salite da un piolo al successivo, siete in grado di salire.

CVI e analogia del “ramo rotto”

Se le valvole unidirezionali sono danneggiate o incompetenti, si verifica la situazione di “piolo rotto”. Pensa a quanto sarebbe difficile salire una scala con pioli spezzati: potresti essere in grado di salire la scala, ma probabilmente cadi giù dalla scala a causa dei pioli difettosi e guasti.

Normalmente, le valvole a senso unico assicurano che il sangue scorra dalla gamba inferiore verso l’IVC e che il sistema venoso superficiale scorra verso il sistema venoso profondo. Il sistema venoso deve essere brevettato (aperto) in modo che il sangue che scorre dalla gamba possa fluire verso l’alto verso l’IVC. Il blocco di una vena può derivare da una trombosi acuta (coagulazione) nei sistemi superficiali o profondi. Con il tempo, il sangue può essere deviato su una vena ostruita. Se la trombosi acuta coinvolge una o più delle valvole a senso unico, poiché la trombosi ostruttiva si apre all’interno del lume della vena, può verificarsi un danno valvolare permanente, che porta alla sindrome post-trombotica, una forma di CVI.

La CVI può derivare da un’anomalia di uno o tutti i processi necessari per drenare il sangue dall’azione pompante povera di gambe dei muscoli delle gambe, danni alle valvole a una via e blocco nel sistema venoso. Il CVI causa comunemente ipertensione venosa a causa dell’inversione del flusso sanguigno nella gamba. Tale flusso anomalo può causare uno o più dei seguenti effetti locali:

gonfiore alle gambe
anossia tissutale, infiammazione o necrosi
fibrosi sottocutanea
Flusso compromesso di sangue venoso o fluido linfatico dall’estremità.

Analogia “palloncino d’acqua”

L’effetto di elevata pressione venosa o ipertensione è peggiore al punto gravitazionale più basso (attorno alla caviglia). Il raggruppamento di sangue e liquido intravascolare attorno alla caviglia provoca un effetto “palloncino d’acqua”. Un palloncino gonfiato d’acqua ha un muro sottile e facilmente traumatizzato. Quando scoppia, viene scaricato un grande volume di liquido. A causa della sua parete più spessa, un palloncino collassato che contiene meno fluido è più difficile da rompere di un pallone gonfiato con acqua.

In una gamba con CVI, il fluido sottocutaneo che si accumula richiede una forza più debole per rompere la pelle e l’ulcera di una gamba non dilatata con meno fluido. Questo principio è la base per la terapia compressiva nel trattamento e nella prevenzione delle ulcere CVI.

Effetti di elevata pressione venosa o ipertensione

L’aumento della pressione nel sistema venoso provoca:

anormalmente alta pressione nelle vene superficiali – da 60 a 90 mm Hg, rispetto alla normale pressione da 20 a 30 mm Hg
dilatazione e distorsione delle vene delle gambe, perché il sangue reflusso anormalmente lontano dal cuore e verso la parte inferiore della gamba e può passare dal sistema venoso profondo nelle vene superficiali.

Una vena anomala che si gonfia a causa di una pressione elevata può compromettere una valvola unidirezionale già funzionante. Ad esempio, la valvola può diventare più spostata a causa dell’aumento del fluido intraluminale, che a sua volta può peggiorare l’ipertensione e causare un aumento del gonfiore delle gambe. Una maggiore pressione dalle vene gonfie può anche dilatare i letti dei capillari che scorrono nelle vene; ciò potrebbe causare la perdita di fluidi e globuli rossi dai capillari nello spazio interstiziale, esacerbando il gonfiore delle gambe. Inoltre, l’aumento della pressione venosa può causare la fuoriuscita del fibrinogeno dal plasma intravascolare nello spazio interstiziale. Questa perdita può creare una cuffia di fibrina attorno al letto capillare, che può ridurre la quantità di ossigeno che penetra nell’epidermide, aumentare l’ipossia tissutale, attivare l’attivazione dei leucociti, aumentare la permeabilità capillare, e causare infiammazione locale. Questi cambiamenti possono portare a ulcerazioni, lipodermatosclerosi o entrambi.

I cambiamenti visibili possono includere vene superficiali dilatate, colorazione di emosiderina dovuta a perdite di sangue dall’albero venoso, atrophie blanche e lipodermatosclerosi. (Vedere il glossario CVI facendo clic sull’icona PDF qui sopra.) Sia atrophie blanche che lipodermatosclerosis derivano da cicatrici tissutali locali secondarie a una reazione infiammatoria della gamba distesa con fluido.

La lipodermatosclerosi si riferisce alla cicatrizzazione del tessuto sottocutaneo in caso di grave insufficienza venosa. L’indurimento è associato a un’infiammazione che può indurre la pelle a legarsi al tessuto sottocutaneo, causando il restringimento della circonferenza della gamba. Anche il flusso linfatico dalla gamba può essere compromesso e inibito dall’ipertensione venosa grave, causando un ulteriore gonfiore alle gambe.

Storia del paziente

In un paziente con CVI accertata o sospetta, una storia approfondita può portare a una diagnosi di lavoro. Assicurati di porre al paziente queste domande:

Hai dolore?
Il tuo dolore peggiora verso la fine della giornata?
Il dolore è alleviato con l’innalzamento delle gambe durante la notte?
È sollevato dall’elevazione della gamba durante il giorno?
Hai dolori alle gambe che ti svegliano di notte?
Come descriveresti il dolore?
La pelle della gamba è tesa o irritata?
Hai notato cambiamenti visibili della tua gamba?
Hai un’ulcera alle gambe?

Determinare inoltre se il paziente ha comorbidità che possono esacerbare la CVI, inclusi PAD, insufficienza renale, trombosi venosa, linfedema , diabete mellito, insufficienza cardiaca o malnutrizione. (Vedi i fattori di rischio CVI facendo clic sull’icona PDF in alto).

Sintomi comuni di CVI

Circa il 20% dei pazienti con CVI presenta sintomi della malattia senza reperti fisici. Questi sintomi possono includere:

gambe stanche e “pesanti” che si sentono peggio verso la fine della giornata
disagio che peggiora in piedi
gambe che si sentono meglio al mattino dopo aver dormito o dopo che le gambe sono state
elevato durante il giorno.

Sebbene i pazienti possano riportare disturbi alle gambe, la storia indica che non li sveglia di notte. Essere consapevoli del fatto che il disagio da CVI differisce da quello causato da PAD. Con PAD, i pazienti possono segnalare dolore all’esercizio (claudicazione), dolore con elevazione (dolore notturno) o dolore costante (dolore a riposo).

I segni di CVI (con o senza ulcere) includono:

gonfiore delle gambe (osservato dal 25% al 75% dei pazienti)
cambiamenti della pelle (come la colorazione con emosiderina o dermatite)
telangiectasia, vene reticolari o entrambe; mentre questi sono i segni più comuni, rappresentano un reperto complessivamente meno grave
vene varicose con o senza sanguinamento, che si verificano in un terzo dei pazienti con CVI.

Ulcere venose

Le ulcere venose sono il tipo più comune di ulcera degli arti inferiori. Si trovano comunemente sull’aspetto mediale degli arti inferiori, dalla caviglia alla zona del polpaccio più prossimale. Solitamente, si presentano lungo il corso della grande vena safena, ma possono anche essere laterali e possono verificarsi in più punti. Non si trovano sopra il ginocchio o sull’avampiede. Le ulcere venose sono meno profonde delle ulcere arteriose e hanno un considerevole essudato compatibile con il drenaggio di un pallone d’acqua rotto. Possono estendersi completamente intorno alla gamba.

CVI: da una sensazione pesante a cambiamenti visibili

Nei pazienti con CVI, il sangue scorre all’interno di un estremità inferiore in una direzione anormale, inversa, causando accumulo di sangue e liquido intravascolare intorno alla caviglia. Inizialmente, questo può causare solo una sensazione di gambe pesanti verso la fine della giornata, senza cambiamenti visibili. Alla fine, può portare a ulcere venose o altri cambiamenti visibili. Questo anormale flusso sanguigno risulta dalla disfunzione dei normali meccanismi che drenano il sangue dalla gamba contro la gravità nell’IVC.

[Tratto da: woundcareadvisor.com ]