Terapia con ferita a pressione negativa per la guarigione delle ferite chirurgiche mediante chiusura primaria

Sfondo

Le indicazioni per l’uso della terapia con ferita a pressione negativa (NPWT) sono ampie e includono la profilassi per le infezioni del sito chirurgico (SSI). Sebbene le prove esistenti sull’efficacia della NPWT rimangano incerte, nuovi studi hanno reso necessaria una revisione aggiornata delle prove sugli effetti della NPWT sulle ferite postoperatorie che guariscono mediante chiusura primaria.

Obiettivi

Per valutare gli effetti della terapia della ferita a pressione negativa per prevenire l’infezione del sito chirurgico nelle ferite che guariscono attraverso la chiusura primaria.

Metodi di ricerca

Abbiamo cercato il registro specializzato delle ferite Cochrane, CENTRAL, Ovid MEDLINE (incluse citazioni in-process e altre non indicizzate), Ovid Embase e EBSCO CINAHL Plus nel febbraio 2018. Abbiamo anche cercato registri di studi clinici per studi in corso e non pubblicati e controllato elenchi di riferimento di studi inclusi pertinenti nonché revisioni, meta-analisi e rapporti sulla tecnologia sanitaria per identificare ulteriori studi. Non c’erano restrizioni sulla lingua, la data di pubblicazione o l’impostazione.

Criteri di selezione

Abbiamo incluso gli studi se hanno allocato i partecipanti al trattamento in modo casuale e hanno confrontato NPWT con qualsiasi altro tipo di medicazione, o confrontato un tipo di NPWT con un altro tipo di NPWT.

Raccolta e analisi dei dati

Quattro autori di revisioni hanno valutato in modo indipendente le prove utilizzando criteri di inclusione predeterminati. Abbiamo effettuato l’estrazione dei dati, la valutazione del “Rischio di pregiudizio” utilizzando lo strumento “Rischio di pregiudizio” di Cochrane e la valutazione della qualità secondo la metodologia GRADE.

Risultati principali

In questo secondo aggiornamento abbiamo aggiunto 25 studi di intervento, con un totale di 30 studi di intervento (2957 partecipanti) e due studi economici annidati negli studi. Gli interventi chirurgici includevano addominali e colorettali (n = 5); taglio cesareo (n = 5); artroprotesi del ginocchio o dell’anca (n = 5); chirurgia inguinale (n = 5); fratture (n = 5); laparotomia (n = 1); chirurgia vascolare (n = 1); sternotomia (n = 1); mammoplastica di riduzione del seno (n = 1); e misto (n = 1). In tre domini chiave quattro studi erano a basso rischio di bias; sei studi erano ad alto rischio di parzialità; e 20 studi erano a rischio incerto di parzialità. Abbiamo giudicato l’evidenza di una certezza bassa o molto bassa per tutti i risultati, abbassando il livello delle prove sulla base del rischio di parzialità e imprecisione.

Risultati primari

Tre studi hanno riportato mortalità (416 partecipanti, follow-up da 30 a 90 giorni o non specificato). Non è chiaro se la NPWT abbia un impatto sul rischio di morte rispetto alle medicazioni standard (rapporto di rischio (RR) 0,63, intervallo di confidenza al 95% (da 0,25 a 1,56), evidenza di certezza molto bassa, declassata una volta per grave rischio di bias e doppia per un’imprecisione molto seria).

Venticinque studi riportati su SSI. Le evidenze di 23 studi (2533 partecipanti, 2547 ferite, follow-up da 30 giorni a 12 mesi o non specificate) hanno mostrato che NPWT può ridurre il tasso di SSI (RR 0,67, IC 95% da 0,83 a 0,85, evidenza a bassa sicurezza, downgrade due volte per rischio molto serio di pregiudizi).

Quattordici studi hanno riportato deiscenza. Abbiamo combinato i risultati di 12 studi (1507 ferite, 1475 partecipanti, follow-up da 30 giorni a una media di 113 giorni o non specificati) che hanno confrontato NPWT con medicazioni standard. Non è chiaro se NPWT riduca il rischio di deiscenza della ferita rispetto alle medicazioni standard (RR 0,80, IC 95% da 0,55 a 1,18, evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per rischio molto grave di parzialità e una volta per grave imprecisione).

Risultati secondari

Non siamo sicuri che la NPWT aumenti o diminuisca i tassi di reintervento rispetto a una medicazione standard (RR 1,09, IC 95% 0,73-1,63, 6 studi, 1021 partecipanti, evidenza di certezza molto bassa, declassamento per rischio molto serio di pregiudizi e grave imprecisione) o se vi è alcun beneficio clinico associato alla NPWT per ridurre la riammissione da ferita all’ospedale entro 30 giorni (RR 0,86, IC 95% da 0,47 a 1,57, 7 studi, 1271 partecipanti, evidenza di certezza molto bassa, declassata per rischio molto grave di pregiudizio e grave imprecisione). È anche incerto se la NPWT riduce l’incidenza di sieroma rispetto alle medicazioni standard (RR 0,67, IC 95% da 0,45 a 1,00, 6 studi, 568 partecipanti, evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per rischio molto grave di parzialità e una volta per grave imprecisione ).

La qualità della vita non è stata riportata separatamente dal gruppo, ma è stata utilizzata in due valutazioni economiche per calcolare gli anni di vita aggiustati per la qualità (QALY). Non vi era una chiara differenza nei QALY incrementali per NPWT rispetto alla medicazione standard quando i risultati dei due studi erano combinati (differenza media 0,00, IC 95% -0,00 a 0,00, evidenza di certezza moderata).

Uno studio ha concluso che NPWT può essere più conveniente rispetto all’assistenza standard, stimando un valore incrementale rapporto costo-efficacia (ICER) di GBP 20,65 per QALY guadagnato. Un secondo studio sull’efficacia dei costi ha stimato che, rispetto alle medicazioni standard, NPWT era un risparmio di costi e un miglioramento dei QALY. Abbiamo valutato la qualità complessiva dei rapporti come molto buona; non abbiamo valutato le prove al di là di questo dato che si basava su ipotesi di modellizzazione.

Conclusioni degli autori

Nonostante l’aggiunta di 25 studi, i risultati sono coerenti con la nostra revisione precedente, con le prove ritenute di certezza bassa o molto bassa per tutti i risultati. Di conseguenza, permane l’incertezza sul fatto che la NPWT rispetto a una medicazione standard riduca o aumenti l’incidenza di esiti importanti come mortalità, deiscenza, sieroma o se aumenta i costi. Dato il costo e l’uso diffuso di NPWT per la profilassi SSI, vi è un’urgente necessità di prove più ampie, ben progettate e ben condotte per valutare gli effetti dei nuovi prodotti NPWT progettati per l’uso su incisioni chirurgiche pulite e chiuse. Tali studi dovrebbero inizialmente concentrarsi su ferite che possono essere difficili da guarire, come ferite sternali o incisioni su pazienti obesi.

[Tratto da: www.cochranelibrary.com ]02