Implementazione di un curriculum di ulcere da pressione basato sulle competenze per studenti di medicina: risultati di uno studio di intervento educativo

Le ulcere da pressione (note anche come lesioni da pressione) costituiscono un’importante sfida affrontata dagli operatori sanitari. Secondo l’Agency for Healthcare Research & Quality, ¹ circa 2,5 milioni di individui negli Stati Uniti sviluppano ulcere da decubito ogni anno. I risultati dello studio del sistema di monitoraggio della sicurezza dei pazienti di National Medicare ² , che ha esaminato i dati estratti da 51 842 scarichi ospedalieri di Medicare, hanno rivelato che il 3,5% -5,5% di tutti i pazienti ha sviluppato ulcere da pressione potenzialmente prevenibili durante il ricovero. Il tasso di ulcere da pressione è particolarmente elevato nell’impostazione dell’unità di terapia intensiva (ICU). In una recente revisione sistematica che esamina le ulcere da pressione in tutte le fasi dei pazienti adulti in terapia intensiva, Chaboyer et al ³riportato una prevalenza del 16,9% al 23,8% (intervallo di confidenza del 95%). Le ulcere da pressione Stage 3 o Stage 4 acquisite in ospedale sono considerate “mai eventi” e i Centers for Medicare e Medicaid Services ⁴ (CMS) non rimborsano più gli ospedali per cure specifiche per le ulcere da pressione. Nelle case di cura, le ulcere da pressione sono la seconda causa principale di contenzioso. ^{5 A} partire dal 2017, gli obiettivi nazionali sulla sicurezza dei pazienti della Commissione congiunta ^{6 hanno} elencato come prevenzione le ulcere da pressione associate all’assistenza sanitaria una priorità assoluta.

I dirigenti della formazione medica hanno anche riconosciuto l’importanza di questo argomento. L’American Association of Medical Colleges ⁷ (AAMC) ha delineato una serie di 26 competenze geriatriche fondamentali per studenti di medicina. Una di queste competenze afferma che la laurea in medicina deve essere in grado di identificare i potenziali rischi di ospedalizzazione nei pazienti più anziani (comprese le ulcere da pressione) e identificare potenziali strategie di prevenzione. Inoltre, l’AAMC prevede che gli studenti universitari laureati debbano essere in grado di condurre un esame di sorveglianza delle aree della pelle ad alto rischio di ulcere da pressione e di descrivere le ferite esistenti.

Eppure c’è una scarsità di ricerche esistenti su come questo argomento è affrontato nelle scuole di medicina e se gli studenti stanno raggiungendo adeguatamente queste competenze. Gli studi su questo argomento sono stati in gran parte limitati all’educazione infermieristica e generalmente valutano solo le conoscenze o le attitudini. In un metodo misto, lo studio osservazionale ^{8 che ha} coinvolto studenti medici e infermieri, 41 team di studenti di medicina del quarto anno e studenti infermieri senior (da 3 a 4 studenti per squadra) hanno partecipato a un esercizio “Room of Horrors” e sono stati invitati a identificare i pericoli in un’impostazione di ICU simulata. Solo il 46% dei team ha identificato la presenza di ulcere da pressione. Un altro studio ⁹tra i residenti medici anche trovato lacune di conoscenza. Ai residenti è stato somministrato un test di conoscenza delle ulcere da pressione e un test di fotografia della ferita. I residenti hanno risposto correttamente al 69% degli item del test di conoscenza rispetto al 78% degli infermieri. I residenti hanno identificato correttamente il 57% degli articoli sul test di identificazione della ferita. Hanno avuto la più grande difficoltà nell’identificare il sospetto di lesione del tessuto profondo e ulcere insostenibili. Nonostante abbia ricevuto una maggiore formazione sulle ulcere da pressione, sono state riscontrate significative lacune nelle conoscenze tra i borsisti della medicina geriatrica. In uno studio di indagine ¹⁰di 42 geriatrici, meno della metà hanno riconosciuto la scala di Braden come uno strumento di screening del rischio ampiamente utilizzato e, quando è stato chiesto loro di valutare il loro livello di preparazione per insegnare agli altri le ulcere da pressione, hanno ottenuto un punteggio 3,3 su una scala Likert a 5 punti ( 1 = molto poco, 3 = adeguato, 5 = molto). Questi studi indicano una maggiore necessità di formazione su questo argomento, in modo che i medici a tutti i livelli possano migliorare le loro conoscenze e la loro fiducia riguardo alla cura delle ulcere da pressione. 

Per soddisfare il mandato di competenza geriatrica di AAMC, l’Università di Miami Miller School of Medicine (UMMSM, Miami, FL), ha creato un curriculum basato sulla competenza per studenti di medicina che hanno come obiettivo le sindromi geriatriche principali, comprese le ulcere da pressione. Lo scopo di questo studio era di esaminare i risultati delle competenze degli studenti dopo un intervento educativo per la componente delle ulcere da pressione di questo curriculum. 

Impostazione dello studio. Gli studenti di medicina presso l’UMMSM partecipano a un programma di studi longitudinale in Geriatria, Medicina del dolore e Cure palliative che inizia negli anni preclinici (anni 1 e 2) con un programma di visita domiciliare in cui gli studenti interagiscono con adulti attivi nella comunità e culmina con un intervento di Geriatria e di medicina palliativa richiesto di 4 settimane in 1 degli anni clinici (anni 3 o 4), durante il quale gli studenti lavorano con adulti più complessi e fragili, incluse le persone in un contesto di assistenza a lungo termine. Con il sostegno della Fondazione Donald W. Reynolds (Las Vegas, NV), un team di educatori di geriatria presso l’UMMSM ha sviluppato un curriculum di competenze per 5 sindromi geriatriche tra cui demenza, delirio, cadute, polifarmacoterapia e ulcere da pressione.

Sviluppo e implementazione del curriculum. Per ognuna di queste sindromi, una squadra formata da geriatri, esperti di contenuti di discipline infermieristiche o di salute alleata e progettisti istruttivi ha sviluppato attività di istruzione e valutazione. I membri del team degli autori hanno condotto un precedente sforzo di collaborazione da parte delle scuole di medicina dello stato della Florida (il Consorzio della Florida per l’educazione alla medicina geriatrica) per sviluppare competenze di studenti in medicina per 10 sindromi geriatriche. Gli obiettivi di apprendimento specifici scelti per il curriculum erano basati su queste competenze. Per la componente delle ulcere da pressione, gli obiettivi di apprendimento erano i seguenti: 1) In base a uno scenario, identificare i fattori che aumentano il rischio di rottura della pelle; 2) Date le descrizioni dei diversi tipi di ferite, identificare la diagnosi più probabile; 

Il team di sviluppo degli autori ha determinato quanta enfasi dovrebbe essere posta su ciascuna sindrome e il livello appropriato in cui ciascuno dei componenti di questo curriculum basato sulla competenza dovrebbe essere introdotto. Ad esempio, poiché le cadute sono più comuni delle lesioni da pressione, per questa sindrome è stato sviluppato un curriculum più esteso. Alcuni dei componenti delle cascate sono stati introdotti anche negli anni preclinici quando gli studenti lavorano con adulti più mobili e attivi. Il curriculum delle ulcere da pressione è stato determinato per adattarsi al meglio negli anni clinici insieme al programma di demenza e delirio perché gli studenti ruotavano attraverso luoghi di degenza in cui abitualmente incontravano queste sindromi. 

Il curriculum delle ulcere da pressione comprendeva una didattica guidata dai precettori (presentazione PowerPoint basata sui casi), risorse di studio online, esperienze cliniche e una breve valutazione delle competenze online. Un infermiere con esperienza nella cura delle ferite ha presentato la presentazione sulle ulcere da pressione e altre lesioni cutanee per ogni gruppo di studenti. La presentazione è stata rivista durante 1 delle fasi di miglioramento della qualità (QI), ma il prodotto finale ha indirizzato in modo specifico i 3 obiettivi di apprendimento precedentemente indicati. Agli studenti è stato presentato un caso e chiesto di identificare i fattori di rischio. A loro è stato insegnato come classificare e distinguere tra ulcere da pressione da Stadio 1 a Stadio 4, ferite insostenibili, lesioni dei tessuti profondi, lacrime cutanee, ulcere diabetiche, ulcere venose e ulcere arteriose. La presentazione ha anche riguardato le strategie di prevenzione e gestione. La presentazione di PowerPoint, che conteneva esercizi di esercitazione per la classificazione delle ferite, era disponibile sulla piattaforma online Geritrics University (GeriU) dell’istituto per la revisione da parte degli studenti. Questa piattaforma di apprendimento è utilizzata dagli studenti di medicina durante i loro quattro anni di formazione geriatrica e comprende tutte le risorse di apprendimento del curriculum basato sulle competenze.

Per la loro esperienza clinica, gli studenti hanno ruotato attraverso diversi centri clinici presso il sistema sanitario di Miami VA, tra cui Hospice, Post-Acute Care e Long Stay Units. Gli studenti sono stati supervisionati da geriatri, colleghi di medicina geriatrica e infermieri professionisti. Gli studenti hanno partecipato a turni giornalieri con il team su ciascuna delle unità e in una squadra hanno valutato e discusso la gestione di eventuali ferite presenti. Agli studenti sono stati assegnati singoli pazienti da seguire e sono stati incoraggiati a eseguire valutazioni cutanee complete di routine come parte dei loro esami fisici, ma l’esposizione a ulcere da pressione e altre lesioni cutanee e il coinvolgimento nella valutazione e nella cura della ferita variava. Non sono stati stabiliti metodi o strumenti standardizzati per questa componente clinica del curriculum. Per fornire un componente standardizzato, Ad ogni studente è stato assegnato un anziano infortunato del midollo spinale per valutare l’impostazione di assistenza a lungo termine utilizzando la scala di Braden. Inizialmente hanno valutato questi pazienti individualmente e poi arrotondati come una squadra con un geriatra e si sono incontrati in seguito per il debriefing. 

Alla fine della terza settimana di formazione nel tirocinio di Medicina Geriatrica e Palliative, gli studenti hanno completato una valutazione delle competenze basata su casi online che copriva la demenza, il delirio e le ulcere da pressione. La componente delle ulcere da pressione era di circa 10-15 minuti e consisteva in 3 parti strettamente allineate con i 3 obiettivi di apprendimento del curriculum. Nella parte 1, gli studenti hanno ricevuto un caso di un paziente con diabete, malattia di Alzheimer in fase avanzata e complicanze multiple e ha chiesto di elencare tutti i fattori di rischio per la disgregazione della pelle. Nella parte 2, agli studenti è stato chiesto di elencare le strategie generali per la prevenzione e la gestione delle ulcere da pressione. Il formato di queste 2 parti era una risposta breve. Nella parte 3, agli studenti sono state fornite 7 descrizioni e immagini di ferite diverse e è stato chiesto di selezionare la diagnosi più probabile da un elenco di 10 opzioni utilizzando un formato di corrispondenza esteso. Per le parti 1 e 2, sono state identificate le potenziali risposte per le domande a risposta aperta per le quali il credito sarebbe stato ricevuto (10 fattori di rischio e 9 strategie di gestione nella fase iniziale). 

La facoltà che ha familiarità con il curriculum ha determinato uno standard di rendimento preliminare per questa valutazione delle competenze dopo aver esaminato le prestazioni di un gruppo pilota di studenti. Sebbene siano stati specificati 3 componenti separati / obiettivi di apprendimento, gli investigatori hanno scelto di impostare lo standard in base al punteggio combinato per i 3 componenti piuttosto che impostare standard individuali per ciascun componente. Questo approccio era meno complesso e ha reso più fattibile per gli studenti ricevere interventi di bonifica. A tutti gli studenti che non hanno raggiunto questo standard è stato chiesto di rivedere la presentazione di PowerPoint e la scala di Braden prima di sottoporsi a una nuova valutazione. 

Il QI del programma di studi si è verificato in 2 punti temporali principali durante i ritiri di facoltà in cui è stata intrapresa una revisione più ampia degli impiegati. Dopo la fase 1 dell’attuazione del curriculum (~ 14 mesi), le categorie di punteggio per le domande a risposta breve sono state perfezionate e è stata aggiunta una categoria di punteggio per il fattore di rischio e le domande di prevenzione / gestione. I risultati sono stati esaminati con l’infermiere che ha tenuto la lezione, quindi era a conoscenza delle aree in cui gli studenti avevano più difficoltà. Dopo la fase 2 (~ 10 mesi), le attività didattiche (in particolare, il PowerPoint) sono state riviste per essere più strettamente allineate con gli obiettivi di apprendimento e la valutazione. Le domande nella valutazione delle competenze sono rimaste le stesse dappertutto. Dopo ogni fase, sono stati aumentati gli standard di prestazione (vedi Tabella 1). Nell’innalzare lo standard, è stata presa in considerazione la fattibilità (tempo impiegato dal personale per la rivalutazione) e l’accettabilità (da parte degli studenti) del piano di risanamento e di rivalutazione. Un tasso di rimedio del 15% o meno è stato considerato adatto per questo ambiente di formazione. Sebbene gli studenti non abbiano fornito una valutazione separata del curriculum delle competenze per le ulcere da pressione, sono stati in grado di commentarli come parte della loro valutazione complessiva del clerkship.

Raccolta e analisi dei dati. I dati per questo progetto provengono da studenti che hanno completato il curriculum tra il 2010 e il 2014. Per queste analisi, i dati di tutti gli anni e le fasi sono stati combinati in un unico foglio Excel. Tutti i nomi degli studenti sono stati rimossi; sono stati esclusi i dati per 19 studenti che hanno completato la valutazione delle competenze durante il periodo di tempo segnalato ma per i quali mancavano dati nel foglio Excel. A questi studenti è stata somministrata una versione cartacea della valutazione e i loro dati non sono mai stati registrati nel foglio Excel. Le statistiche descrittive (frequenze, medie, intervalli) sono state applicate per i punteggi in ciascuna delle fasi del curriculum e i punteggi medi sono stati confrontati tra le fasi eseguendo un’analisi del test di varianza. 

Poiché questo studio ha comportato un intervento educativo standard, è stato ritenuto esente dal controllo completo da parte del comitato di revisione dell’istituto.

I dati delle competenze sono stati analizzati per 645 studenti di medicina. La Tabella 1 mostra le prestazioni degli studenti attraverso le 3 fasi del processo di QI, lo standard di prestazione in ciascuna fase di QI e quanti studenti hanno raggiunto questi standard. I punteggi medi sulla valutazione delle competenze sono aumentati significativamente dopo ogni QI da 17,5 (range 11-23) a 18,3 (range da 12-24) a 19,8 (range 12-25) nell’ultima fase [F (2,642) = 59,502, P <. 001]. Complessivamente, l’8,7% degli studenti ha dovuto rimediare, ma tutti hanno raggiunto lo standard di prestazione al loro secondo tentativo. Ad ogni fase, il tasso di riparazione era <15%. Tuttavia, se lo standard di prestazione fosse stato sollevato, questo marchio sarebbe stato superato. 

Per lo scenario paziente fornito, gli studenti hanno identificato più frequentemente malnutrizione, neuropatia periferica e malattia vascolare come fattori di rischio per la rottura della pelle (vedere Tabella 2, Parte 1 ). In termini di prevenzione delle ulcere da pressione e strategie di gestione, le risposte migliori sono state frequenti cambiamenti di posizione, dispositivi di ridistribuzione della pressione e supporto nutrizionale (vedere Tabella 2, Parte 2 ). Complessivamente, il tasso di accuratezza della classificazione delle ferite era dell’87%. Gli studenti hanno avuto la più grande difficoltà a distinguere tra un’ulcera da pressione allo stadio 4 e una ferita inspiegabile. La Tabella 3 mostra le aree più comuni di confusione diagnostica per la sezione di classificazione delle ferite nella valutazione della competenza.

Un esame dei commenti degli studenti sulle valutazioni post-clerical indicava che alcuni studenti ritenevano di essere “sovraffollati”. Alcuni studenti hanno commentato di non essere sicuri di quante risposte avrebbero dovuto fornire nelle domande a risposta breve.

Le ulcere da pressione sono un importante indicatore di qualità della cura. Tutti i medici dovrebbero essere addestrati nella prevenzione, valutazione e gestione di queste lesioni e di altri tipi di ferite. Gli autori ritengono che questo sia il primo studio per descrivere un curriculum basato sulle competenze sulle ulcere da pressione per gli studenti di medicina. Sebbene il curricolo delle ulcere da pressione fosse una componente relativamente piccola del curriculum complessivo basato sulla competenza di questo istituto rispetto ad altre sindromi (ad es. Cadute), forniva agli studenti esperienze di apprendimento strutturate e studenti garantiti che raggiungevano un certo livello di prestazione o livello di competenza .

Poiché non ci sono rapporti simili in letteratura, i risultati attuali non possono essere completamente confrontati con i dati esistenti, ma vale la pena notare che, nel complesso, gli studenti che hanno partecipato a questo programma hanno classificato l’87% delle ferite correttamente sul test di identificazione della ferita rispetto al 57 % segnalato da Levine et al ⁹ per i residenti.

I risultati delle valutazioni hanno facilitato un processo di QI basato sui dati che ha comportato miglioramenti delle prestazioni nel tempo. Sebbene il miglioramento iniziale del punteggio medio sulla valutazione delle competenze fosse in gran parte dovuto al cambiamento delle categorie di punteggio, il successivo miglioramento ha rafforzato la necessità di allineare attentamente tutti i componenti curricolari. Come parte del processo di QI, gli autori potevano fornire dati alla facoltà coinvolta nella consegna del curriculum riguardante qualsiasi area della valutazione delle competenze con cui gli studenti hanno difficoltà (ad esempio errori comuni nella stadiazione / classificazione delle ferite) e successivamente modificare le istruzioni future.

Stabilire standard di prestazione è una sfida e un processo alquanto arbitrario che dipende molto dal giudizio della facoltà. Questo è particolarmente vero nell’educazione geriatrica, dove è noto che il contenuto curriculare varia ampiamente tra le scuole di medicina e non esistono gruppi di confronto nazionali. Idealmente, uno standard di riferimento assoluto per i criteri sarebbe predeterminato. Nello stabilire lo standard iniziale, gli autori di questo studio hanno considerato la distribuzione del punteggio del primo gruppo di studenti. Quindi, un aspetto relativo (riferito alla norma) è stato incorporato negli standard che consideravano fattibilità (cioè, facoltà e tempo necessario per il personale per la rivalutazione e la valutazione), non solo per questa valutazione delle competenze, ma anche per la valutazione di altre sindromi (demenza e delirio) durante il clerkship.

Lo standard di prestazione previsto o il set di barre era basato sul punteggio totale per la valutazione, ma sono stati valutati 3 obiettivi di apprendimento, un approccio sommativo che ha consentito la possibilità che gli studenti che erano deboli in 1 delle 3 aree superassero ancora la barra generale per questo valutazione. In un’ulteriore revisione del curriculum, la facoltà ha anche deciso di aggiungere una componente sulla valutazione della ferita (ad esempio, misurare la ferita, controllare la possibilità di minare, descrivere la ferita) e la documentazione. Gli autori stanno attualmente lavorando su un modulo di formazione che affronta in modo più completo queste componenti.

La competenza per studenti di medicina di classe può essere raggiunta. Richiede un impegno significativo da parte degli insegnanti di facoltà che devono garantire che tutti gli studenti raggiungano gli standard di prestazione. Gli autori ritengono che il loro curriculum fornisca agli studenti di medicina un’importante base di conoscenze e abilità prima di entrare in residenza. All’epoca, la loro istituzione era l’unica a offrire un tirocinio con un focus sulle competenze, e in quanto tali gli studenti venivano valutati più di quanto non fossero abituati (da qui la loro percezione di essere “sovraffollati”). Questo forse cambierà in quanto le agenzie di accreditamento sempre più chiedono alle scuole di medicina di spostarsi verso programmi basati sulle competenze. ¹¹ Il curriculum attuale è un passo importante in questa direzione. 

Oltre alle suddette sfide nel definire uno standard di prestazione adeguato, la valutazione delle competenze era in gran parte limitata alla valutazione delle conoscenze. Un test pre-post per verificare che l’apprendimento sia effettivamente avvenuto a seguito dell’intervento non è stato eseguito, ma uno degli autori è un membro del comitato consultivo di curriculum clinico della scuola medica che rivede tutti i tirocini e verificato con gli altri direttori del clerkship che questo contenuto non è formalmente incluso altrove. Con le risorse disponibili, non era nemmeno possibile valutare se gli studenti fossero in grado di applicare queste conoscenze nella pratica effettiva e se l’intervento educativo avesse come risultato un miglioramento dei risultati dei pazienti. Agli studenti non è stato chiesto di valutare specificamente questa componente del curriculum, ma la facoltà ha periodicamente esaminato i componenti. Inoltre, i dati sugli esiti degli studenti sono forse il modo più importante per valutare il curriculum. Infine, gli autori non sanno quanto bene questi risultati si tradurranno in altre istituzioni. Sebbene gli elementi del programma di studi possano essere adottati da altre istituzioni, questi programmi potrebbero non avere le stesse risorse per fornire ai tirocinanti un’esperienza educativa equivalente e potrebbero dover stabilire il proprio standard di rendimento nella valutazione delle competenze.

Lo scopo di questo studio era di esaminare l’impatto di un intervento educativo sulla competenza degli studenti nell’area delle ulcere da pressione. Garantire che tutti gli studenti universitari laureati abbiano una base fondamentale nella valutazione e nella gestione delle ulcere da pressione richiede un approccio basato sulla competenza che valuti rigorosamente gli studenti e li ritenga responsabili del raggiungimento di un certo livello di prestazioni, come è stato eseguito nell’intervento educativo descritto. Utilizzando un processo di QI, è stato implementato un curriculum di ulcere da pressione basato sulle competenze in cui tutte le componenti educative (obiettivi di apprendimento, risorse didattiche, opportunità di formazione clinica e valutazione) erano chiaramente allineate. Questo curriculum ha portato il 100% degli studenti di medicina a dimostrare competenza.

Ad oggi, sono state pubblicate pochissime informazioni sulla conoscenza delle ulcere da decubito degli studenti di medicina e dei dottori in formazione e sono disponibili ancora meno dati sull’impatto degli interventi educativi sulla competenza degli studenti. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare i modi più efficaci per migliorare le conoscenze e le abilità. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi in particolare su interventi educativi e valutazioni che simulino efficacemente le reali condizioni di cura del paziente e consentano un esame dell’impatto sui risultati dei pazienti. 

[Tratto da: www.o-wm.com ]