Una serie di casi prospettici, a centro singolo, in aperto, che valutano gli esiti clinici della membrana placentare preservata contenente cellule vitali nel trattamento delle ferite croniche

Circa il 2% della popolazione statunitense soffre di una ferita cronica, definita come una ferita con l’incapacità di procedere attraverso le normali fasi di guarigione delle ferite in modo tempestivo. ^1,2 Queste ferite si dimostrano difficili da trattare, in quanto sono spesso collegate all’età avanzata del paziente e a comorbilità sottostanti come diabete, insufficienza venosa e malattia arteriosa periferica (PAD). ³ In generale, lo standard di cura (SOC) per le ferite croniche include la pulizia e lo sbrigliamento, il mantenimento di un ambiente umido, il supporto nutrizionale, l’istituzione di un’adeguata circolazione sanguigna, la gestione delle infezioni e la compressione o lo scarico in base all’eziologia della ferita. ⁴ Le ferite croniche spesso non rispondono a questo trattamento SOC di prima linea e richiedono terapie aggiuntive avanzate.³

I sostituti della pelle sono diventati un’opzione diffusa nel trattamento delle ferite che non rispondono al SOC. Come categoria generale, i sostituti della pelle comprendono prodotti acellulari, devitalizzati e vitali. ^5,6 Esempi di prodotti contenenti cellule vitali sono un sostituto cutaneo derivato da fibroblasti umani (hFDS) crioconservato, un sostituto cutaneo a doppio strato e una membrana placentare crioconservata contenente cellule vitali (vCPM). ^7-9

Le proprietà benefiche delle membrane placentari nella cura delle ferite sono state riportate da oltre 100 anni. ¹⁰ Un innesto vCPM conserva tutti i componenti del tessuto placentare fresco, come la matrice tridimensionale ricca di collagene, i fattori di crescita endogeni e le cellule vitali. ⁹ Un prodotto commercialmente disponibile, vCPM ha mostrato risultati positivi negli studi clinici per vari tipi di ferite come ulcere del piede diabetico (DFU), ulcere venose delle gambe (VLU) e ulcere da pressione. ^11-14

Per molti anni, la crioconservazione era l’unico metodo per la conservazione a lungo termine di cellule e tessuti viventi. Mentre efficace, la crioconservazione richiede congelatori a temperatura ultra bassa e ghiaccio secco o azoto liquido per lo stoccaggio e la spedizione, limitando l’uso diffuso del vCPM. Recentemente, è stata sviluppata una nuova tecnica di liofilizzazione che consente di conservare il tessuto vivente a temperatura ambiente. Simile al vCPM, la membrana placentare lopopreservata contenente cellule vitali (vLPM) è un allotrapianto di tessuto placentare che mantiene i componenti della membrana placentare fresca. ¹⁵L’innesto vLPM è classificato come sostitutivo della pelle di allotrapianto di tessuti ed è destinato alla gestione di ferite acute e croniche senza restrizioni per eziologia della ferita o posizione. Sia vLPM che vCPM sono 2 formulazioni dello stesso prodotto con composizione, struttura e proprietà identiche. ¹⁵ L’unica differenza tra vLPM e vCPM è la temperatura di conservazione e spedizione richiesta.

L’attuale studio ha valutato gli esiti clinici del vLPM per il trattamento delle ferite croniche. Qui, gli autori presentano i risultati delle prime serie di casi che utilizzano vLPM, un allotrapianto di tessuto lyopreserved disponibile in commercio che mantiene la matrice extracellulare, i fattori di crescita e le cellule vitali endogene di tessuto fresco.

Si trattava di una serie di casi prospettici a un unico centro che valutavano 11 pazienti sottoposti a vLPM (GrafixPL PRIME; Osiris Therapeutics, Inc, Columbia, MD) per il trattamento di ferite croniche. L’innesto vLPM viene asetticamente trattato da tessuto placentare umano donato in base a rigorosi standard di garanzia della qualità ed è immagazzinato e distribuito per l’uso in conformità con i regolamenti delineati nel 21 Codice dei regolamenti federali 1271 e lo standard dell’Associazione americana delle banche dei tessuti (AATB). Tutti i donatori sono stati sottoposti a screening approfonditi e tutti i tessuti sono stati recuperati, lavorati, immagazzinati, testati e distribuiti in conformità alle attuali normative federali statunitensi, agli attuali standard AATB e ai regolamenti statali / locali, come richiesto. Ogni lotto è testato per test di sterilità negli Stati Uniti Pharmacopeia (USP) <71>,¹⁶ Attualmente, vLPM ha una durata di 12 mesi.

L’approvazione del comitato di revisione istituzionale non era richiesta dal Centro per la ricerca clinica (San Francisco, California). Il consenso informato scritto è stato ottenuto da ciascun paziente prima di ricevere il vLPM e tutti i dati del paziente sono stati deidentificati.

Per essere idonei per l’applicazione vLPM, i pazienti dovevano avere una ferita cronica di almeno 4 settimane di durata, avere almeno 18 anni di età o più e non essere un partecipante a nessun altro sostituto cutaneo durante il corso di questo studio. Tutti i pazienti dovevano aver precedentemente fallito il trattamento SOC, a quel punto l’investigatore ha scelto di utilizzare vLPM.

Prima dell’applicazione del prodotto, il SOC consisteva nella pulizia e nel debride del letto della ferita secondo necessità. Un innesto vLPM è stato quindi applicato e fissato secondo le specifiche del produttore. ¹⁶ I pazienti possono ricevere fino a 12 applicazioni settimanali di vLPM. La frequenza del trattamento può essere modificata o interrotta a discrezione del ricercatore. Dopo l’applicazione vLPM, sulla parte superiore dell’innesto è stata applicata una medicazione non aderente e sono state applicate le medicazioni secondarie secondo necessità. Tutte le DFU sono state scaricate con un cavaliere fisso e le VLU hanno ricevuto il sistema di compressione a due strati Coban 2 (3M, St Paul, MN) 3M.
Analisi dei risultati clinici
L’ outcome primario dello studio è stata la percentuale di pazienti che hanno raggiunto la completa chiusura della ferita entro la fine del trattamento. La chiusura completa della ferita era definita come reepitelizzazione al 100%, come determinato dallo sperimentatore. Ulteriori risultati includevano tempo medio di chiusura, numero medio di applicazioni vLPM, la percentuale di pazienti che hanno ottenuto una riduzione dell’area ≥ 50% delle ferite entro il giorno 28 e il numero di eventi avversi correlati al prodotto.

I dati demografici dei pazienti e le caratteristiche della ferita sono delineati nella tabella . Degli 11 pazienti selezionati per ricevere vLPM, 8 erano uomini e 3 erano donne con un’età media di 59,9 anni (intervallo, 38-74 anni). C’erano 5 pazienti con DFU, 5 con VLU e 1 con un’ulcera da pressione. Sei pazienti avevano una storia di ipertensione, 2 avevano una storia di trombosi venosa profonda (TVP) e 7 pazienti avevano il diabete. Un’altra storia medica collettiva comprendeva iperlipidemia, epatite C, anemia, malattia da reflusso gastroesofageo, malattia renale cronica in stadio 3, malattia renale allo stadio terminale (ESRD) e cancro del retto. La dimensione media della ferita era di 6,2 cm ² con una durata media della ferita di circa 17,8 mesi.

Sette dei 11 pazienti (63,6%, 3 DFU, 3 VLU, 1 ulcera da pressione) che hanno ricevuto vLPM hanno raggiunto la chiusura completa della ferita con un tempo medio di chiusura di 47,1 giorni (intervallo, 15-85 giorni) e una media di 6 applicazioni vLPM (intervallo, 2-12 applicazioni). Anche la proporzione di pazienti che hanno ottenuto una riduzione dell’area ≥ 50% delle ferite entro il giorno 28 è stata del 63,6%. Di questi 7 pazienti, 6 hanno raggiunto la completa chiusura della ferita. I 4 pazienti che non hanno raggiunto la chiusura completa sono stati considerati fallimenti terapeutici, poiché le ferite non stavano progredendo verso la chiusura in modo tempestivo. Questi pazienti sono stati rimossi dallo studio in anticipo per perseguire altre opzioni di trattamento. Non ci sono stati eventi avversi attribuiti all’applicazione vLPM. Gli esiti clinici per ciascun paziente sono inclusi nella tabella. Di seguito sono riportati i riepiloghi dettagliati per 3 casi rappresentativi.

Caso 1
Un uomo di 54 anni con una storia di ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito di tipo 2, un’amputazione transmetatarsale destra e un’amputazione del dito sinistro del quinto dito presentata con una DFU dorsale destra cronica di durata superiore a 2 anni. L’ulcera era stata precedentemente trattata con Enluxtra(idrogel fibre dressing [HFD]; OSNovative Systems, Inc, Santa Clara, CA) da solo.

Il paziente è stato visto settimanalmente per il trattamento. Prima dell’applicazione, la ferita è stata pulita e sbrigliata. Dopo l’applicazione vLPM, la ferita è stata rivestita con HFD, benda conformante Kling (Johnson & Johnson, Skillman, NJ) e nastro di carta e poi scaricata. All’applicazione iniziale del trattamento, la ferita misurava 4,75 cm ² . Al giorno 28, la ferita misurava 2,0 cm ² , risultando in una riduzione dell’area percentuale del 57,9%. L’ulcera ha raggiunto la chiusura completa al giorno 85 dopo aver ricevuto 10 applicazioni di vLPM ( Figura 1 ).

Caso 2
Un uomo di 62 anni con una storia di insufficienza venosa, TVP, virus dell’immunodeficienza umana e terapia anticoagulante presentato con una VLU della durata di 1 mese sulla gamba destra. L’ulcera era stata precedentemente trattata con polvere di collagene e HFD.

Il paziente è stato visto per un trattamento settimanale. Prima dell’applicazione, l’ulcera veniva pulita e sbrigliata. Dopo l’applicazione, l’ulcera ha ricevuto HFD, Kerlix(garza, Covidien, Mansfield, MA) e avvolgimento a compressione a 2 strati. All’applicazione iniziale del trattamento, l’ulcera misurava 3,9 cm ² . L’ulcera ha raggiunto la chiusura completa al giorno 30 dopo aver ricevuto solo 3 applicazioni di vLPM ( Figura 2 ).

Caso 3
Un uomo di 59 anni con una storia di diabete mellito di tipo 2, ESRD, iperlipidemia, TVP, neuropatia diabetica periferica e obesità presentato con un’ulcera da pressione cronica della durata di 12 mesi sul tallone mediale posteriore sinistro. L’ulcera era stata precedentemente trattata con HFD, SANTYL (Smith & Nephew, Inc., Fort Worth, TX) e Apligraf (Organogenesis, Canton, MA).

Il paziente è stato visto per un trattamento settimanale. Prima dell’applicazione vLPM, l’ulcera veniva pulita e debrida. Dopo l’applicazione, l’ulcera ha ricevuto HFDe garzaspogliatoio. All’applicazione iniziale del trattamento, l’ulcera misurava 1,0 cm ² . L’ulcera ha raggiunto la chiusura completa al giorno 35 dopo aver ricevuto 3 applicazioni di vLPM ( Figura 3 ).

Come membrana amniotica lyopreserved, vLPM mantiene la matrice extracellulare, i fattori di crescita e le cellule staminali mesenchimali neonatali endogene, i fibroblasti e le cellule epiteliali del tessuto nativo. ¹⁵ In questa serie di casi prospettici, a centro singolo, gli autori hanno valutato i risultati clinici del prodotto vLPM per il trattamento delle ferite croniche. Cinque DFU, 5 VLU e 1 ulcera da pressione sono stati trattati con applicazioni settimanali di vLPM, dimostrando un tasso di chiusura globale del 63,6%.

In precedenza, erano stati dimostrati esiti clinici positivi per la formulazione crioconservata della membrana placentare. In uno studio controllato multicentrico, randomizzato e controllato, ¹¹vCPM è stato utilizzato in aggiunta al SOC nel trattamento delle DFU croniche. Dei 97 pazienti arruolati, 50 hanno ricevuto vCPM più SOC e 47 hanno ricevuto la terapia SOC da sola. La percentuale di pazienti che hanno raggiunto la chiusura completa della ferita era significativamente più alta nel braccio vCPM rispetto al braccio SOC (62% vs 21%). ¹¹

Tassi di chiusura simili sono stati osservati in vari altri studi clinici che utilizzano la membrana placentare crioconservata. Tali studi comprendono uno studio multicentrico, prospettico, in aperto ¹³ in cui le DFU complesse sono state trattate con vCPM. I risultati hanno dimostrato un tasso di chiusura del 59,3% a 16 settimane. ¹³ Inoltre, in uno studio retrospettivo di efficacia comparativa a centro singolo, ^{14 il} trattamento di vari tipi di ferite con vCPM ha portato a un tasso di chiusura del 63%. Regulski et al ^{12 hanno} dimostrato in uno studio retrospettivo, single-center, in aperto che il trattamento con vCPM ha comportato un tasso di chiusura del 76% per più tipi di ferita. Inoltre, in un’analisi retrospettiva che valuta l’efficacia del vCPM, Raspovic et al. ¹⁷trovato il 59,4% di 350 DFU croniche raggiunto chiusura completa alla fine del trattamento. Infine, Farivar et al. ^{18 hanno} condotto uno studio prospettico a centro singolo per valutare i risultati clinici della vCPM nel trattamento delle VLU croniche. Sono state valutate trenta VLU e il 53% ha ottenuto la chiusura completa. ^{18 La}  figura 4 è una rappresentazione grafica dei tassi di chiusura della ferita in più studi che utilizzano vCPM. ^11-14,17-19 Questi tassi sono in linea con il tasso di chiusura del 63,6% ottenuto con la formulazione lyopreserved del prodotto nel presente studio. I benefici del vLPM aggiunto al SOC per la gestione delle ferite croniche riportati in questo studio sono anche in linea con un caso clinico pubblicato di recente ¹⁹ riportando la chiusura della ferita con successo di una ferita da radiazioni croniche.

Fino a poco tempo fa, la crioconservazione era l’unico metodo che consentiva la conservazione di tessuti e cellule viventi per un periodo di tempo prolungato. Mentre i prodotti crioconservati contenenti cellule vitali, come vCPM, hFDS e un allotrapianto di spessore split crioconservato, hanno dimostrato l’efficacia clinica, l’uso diffuso di tali prodotti è stato limitato dalla necessità di avere congelatori a bassissima temperatura e / o accesso a secco ghiaccio per la conservazione. L’innesto vLPM è stato elaborato utilizzando una nuova tecnologia di liofilizzazione del tessuto che consente la conservazione di tessuti vitali a temperatura ambiente.

Una recente pubblicazione ha dimostrato che vLPM è equivalente a vCPM con la comodità dello storage a temperatura ambiente. ¹⁵ Inoltre, il processo di preparazione e di applicazione del prodotto lyopreserved è più veloce rispetto alla formulazione crioconservati, come l’innesto non richiede lo scongelamento o ricostituzione prima dell’applicazione. Poiché vLPM viene applicato direttamente sulla ferita, il vLPM può essere reidratato con fluido della ferita o con soluzione salina sterile nel caso di ferite asciutte. I risultati attuali dimostrano anche che la velocità di chiusura della ferita usando vLPM per la gestione della ferita in aggiunta al SOC non è diversa dai tassi di chiusura riportati precedentemente ^11-14,17-19 per la formulazione crioconservata del prodotto.

Il limite principale delle serie di casi attuali è la dimensione del campione ridotto e i criteri di ammissibilità limitati. Saranno necessari futuri studi clinici randomizzati prospettici con un protocollo più standardizzato per valutare ulteriormente l’efficacia clinica.

Studi in vitro e preclinici hanno dimostrato che vLPM e vCPM sono 2 formulazioni dello stesso prodotto. La formulazione vLPM offre vantaggi di spedizione e conservazione a temperatura ambiente, nonché facilità di preparazione e applicazione senza necessità di scongelamento o ricostituzione prima dell’applicazione. Questa è la prima serie di casi in cui è stata valutata la performance clinica di vLPM nella gestione cronica delle ferite. In particolare, i risultati clinici erano simili a quelli riportati negli studi clinici con vCPM.