Linfedema 101 – Parte 2: trattamento

Approcci terapeutici tradizionali

Tradizionalmente, il trattamento con linfedema è stato affrontato senza una chiara comprensione della struttura e della funzione sottostante dei tessuti linfatici. Trattamenti tradizionali inefficaci includono elevazione, indumenti elastici, pompe pneumatiche, chirurgia, diuretici e benzopironi (come il warfarin). Poiché molti trattamenti tradizionali sono ancora abusati e alcuni potrebbero essere appropriati per un uso limitato, è importante che i medici comprendano questi approcci.

Elevazione

Come unica terapia per il linfedema , l’elevazione della parte interessata fornisce solo risultati di breve durata. Sprechi macromolecolari sempre crescenti trattengono l’acqua contro gli effetti della gravità. L’aumento della pressione osmotica colloidale interstiziale deve essere affrontato con interventi mirati a migliorare la funzione linfatica, non solo un cambiamento di posizione. Altrimenti, il linfedema progredirà. Inoltre, l’elevazione da sola è impraticabile, promuove il decondizionamento e altera lo stile di vita per periodi prolungati.

Indumenti elastici

Gli indumenti elastici si dimostrano inadeguati perché tentano di trattare il linfedema con la sola compressione. Gli indumenti che si adattano alla perfezione sono progettati con attenzione attenta ai tessuti di alta qualità e offrono supporto gradiente, che favorisce il flusso prossimale. Tuttavia, senza una precisa stimolazione tissutale che porti a una linfangioattività migliorata (pulsazione dei linfonodi), i rifiuti macromolecolari non possono essere rimossi.
Gli aumenti di pressione interstiziale causati da indumenti a compressione impediscono un ulteriore accumulo di liquidi. Quando questi indumenti vengono rimossi, l’aumento spontaneo della circonferenza causa un adattamento impreciso e il capo porta rapidamente a un effetto controterapeutico. Inoltre, gli indumenti a compressione non combattono le forze osmotiche generate da rifiuti interstiziali sempre crescenti. Tranne che nei pazienti con diagnosi di linfedema allo stadio 0 o allo stadio 1 , ne consegue la progressione della malattia che coinvolge la metaplasia. Sebbene gli indumenti elastici compressivi siano una pietra angolare della gestione a lungo termine, non dovrebbero essere usati come trattamento autonomo.

Pompa di compressione pneumatica

Precedentemente, la pompa di compressione pneumatica (PCP) era considerata lo standard di cura per il linfedema . Tuttavia, quando gonfiato, la pompa non aumenta la frequenza della contrazione dei linfonodi o migliora l’assorbimento linfatico capillare. Inoltre, lo sviluppo della fibrosi accelerata e la ricarica rapida dei tessuti si verificano quando viene rimosso un PCP. Inoltre, l’uso di PCP trascura il territorio omolaterale dei nodi regionali asportati, scaricando efficacemente il fluido dalla gamba nel tronco. Un PCP è appropriato solo quando non è disponibile nient’altro, in quanto potrebbe peggiorare le condizioni del paziente.

Chirurgia

Gli approcci chirurgici al trattamento del linfedema implicano tecniche di escissione (debulking) o microchirurgiche. La tecnica chirurgica più ampia, la procedura di Charles radicale, debilita completamente tutto il tessuto coinvolto fino alla fascia muscolare. Gli innesti a spessore parziale vengono quindi prelevati dalla pelle asportata e dai siti donatori e applicati alla fascia per ottenere la cosiddetta riduzione degli arti.
La maggior parte delle procedure di debulking sono state applicate al linfedema degli arti inferiorie offrono scarsi risultati estetici. Interventi meno radicali favoriscono incisioni lunghe, preservando la pelle ma escando porzioni edematose sottocutanee per ridurre la circonferenza. Sebbene meno esteticamente allarmanti, queste procedure amputano efficacemente lo spazio sottocutaneo in cui risiedono i vasi linfatici. Altri approcci chirurgici vanno oltre lo scopo di questo articolo.
Generalmente, la chirurgia non è un buon approccio per qualsiasi paziente, in quanto è legata a una morbilità significativa, come la necrosi cutanea, l’infezione e i cambiamenti sensoriali. In futuro, potrebbero essere disponibili procedure meno invasive che produrranno un miglioramento significativo senza questi effetti avversi.

Diuretici

Sebbene i diuretici siano prescritti in modo appropriato per trattare edemi ricchi di acqua di origine venosa, ignorano il fatto che il linfedema è un edema ricco di proteine. La terapia diuretica a lungo termine e ad alte dosi porta a arti resistenti al trattamento, simili a quelli che hanno ricevuto una compressione pneumatica intensiva.

Benzopironi

I benzopironi come il warfarin diminuiscono il gonfiore combattendo l’accumulo di proteine ​​nel fluido. Tali farmaci sono stati sottoposti a prove cliniche all’estero. Il loro meccanismo è quello di promuovere la migrazione dei macrofagi nel liquido interstiziale, così come la successiva proteolisi. A causa del rischio significativo di danno o insufficienza epatica, i benzopironi non sono stati approvati per il trattamento del linfedema.

Terapia decongestiva completa: l’attuale approccio terapeutico

Attualmente, il gold standard per il trattamento del linfedema è la terapia decongestiva completa (CDT). Michael Foeldi ed Etelka Foeldi, che hanno dato origine a questo metodo, hanno scoperto una relazione simbiotica unica tra cinque modalità distinte che affrontano le sfide del trattamento del linfedema. Nel 1989, il CDT è stato portato negli Stati Uniti da Robert Lerner ed è diventato il cardine del trattamento del linfedema qui.
CDT è un approccio a due fasi che comporta uno sforzo clinico intensivo seguito da un programma di assistenza domiciliare semi-intensivo orientato verso la gestione autonoma, la stabilizzazione e il miglioramento continuo. Prevede il drenaggio linfatico manuale (MLD), il bendaggio compressivo, l’esercizio fisico, l’igiene della pelle e delle unghie e l’educazione personale. (Vedi Fasi di completa terapia decongestionantefacendo clic sull’icona PDF in alto.)

Linfodrenaggio manuale

Un tipo di mobilizzazione dei tessuti molli, MLD fornisce trazione della pelle, stimolando i vasi linfatici superficiali e nodi. I capillari linfatici contengono ampie aperture inter-endoteliali chiamate punte oscillanti, simili a tegole sovrapposte. Ciascuna cella sovrapposta è legata alla matrice interstiziale ancorando i filamenti, in modo che l’aumento del fluido causi distensione immediata e afflusso di linfa. La trazione manuale della pelle con l’MLD favorisce un maggiore assorbimento del fluido linfatico allungando queste strutture filamentose, aprendo le punte oscillanti.
MLD fornisce anche la stimolazione estrinseca del linfanginco (il segmento di un vaso linfatico tra una valvola distale e prossimale), il prelievo di fluido nel sistema a livello dei capillari e la promozione del flusso a livello del vaso verso i linfonodi regionali. Di solito, questi segmenti si contraggono e si rilassano in modo ritmico sei volte al minuto. MLD triplica questa uscita a 18 o 20 volte al minuto, migliorando notevolmente il trasporto sistemico.
La MLD richiede sessioni intensive di trattamento giornaliero per rafforzare il flusso collaterale come via per aggirare la distruzione linfatica chirurgica o dello sviluppo. Le strategie di trattamento reclutano inoltre i linfatici più profondamente situati come il dotto toracico, così come i tronchi lombari che si svuotano nella giuntura delle vene interne giugulari e succlavia per migliorare l’assorbimento globale. L’MLD stimola quindi l’angioattività dei vasi più profondi per aiutare a drenare i vasi superficiali che drenano verso di loro.

Bendaggio a compressione

Il bendaggio compressivo fornisce supporto tissutale dopo la MLD per prevenire il reflusso, lenta nuova formazione di fluido e ammorbidire meccanicamente le aree fibrotiche. Le tecniche di bendaggio forniscono un’alta pressione di lavoro per imbrigliare le pompe muscolari e articolari come propellente per la linfa, mentre resistono al flusso retrogrado creato dalla forza di gravità e dalle forze centrifughe durante il movimento. I materiali in puro cotone accoppiati con un’imbottitura specializzata creano un ambiente morbido, simile a un guscio, che confina i tessuti gonfiati senza costrizione. Facendo affidamento su un’elevata pressione di esercizio e basse pressioni di riposo per ridurre il gonfiore degli arti, questa strategia consente di ottenere un maggiore controllo sull’intensità (livello di compressione / pressione esercitata), con lesioni o disagi ai tessuti molli nulli o nulli.
Il paziente indossa questo ingombrante complesso anelastico dopo ogni trattamento MLD fino alla seduta del giorno successivo per garantire una riduzione del volume degli arti in modo stabile e lineare. Una volta raggiunto un plateau, la stabilizzazione dei tessuti e l’educazione di auto-cura sono gli obiettivi delle sessioni aggiuntive.

Esercizio

L’esercizio deve sempre essere svolto con un supporto adeguato per contrastare la formazione di liquidi. Durante la fase CDT intensiva, gli arti vengono fasciati per fornire un completo contenimento 24 ore su 24. Esercizi delicati favoriscono il flusso sanguigno nel muscolo; durante la contrazione muscolare, questo crea una pressione interna favorevole che schiaccia efficacemente lo spazio sottocutaneo tra la parete della benda e il muscolo. Poiché ogni fasciatura si sforza di fornire un gradiente di supporto, il liquido tende a drenare prossimalmente alla benda, nella maggior parte dei casi, al tronco.

Igiene della pelle e delle unghie

In assenza di pelle intatta e ben idratata, si verificano infezioni cellulitiche in molti pazienti con linfedema la cui risposta immunitaria è stata ridotta dalla linfoadenectomia regionale o da deficienze ereditarie. Per prevenire l’infezione causata da eventi esterni evitabili, i pazienti ricevono linee guida chiare per rinforzare il comportamento appropriato. Poiché la maggior parte della cellulite deriva da patogeni cutanei residenti (streptococchi e stafilococchi), il mantenimento di un basso pH cutaneo aiuta a controllare la colonizzazione. I modi per evitare infezioni ricorrenti includono il mantenimento di un mantello acido sulla pelle usando lozioni a basso pH e evitando lesioni da attività quotidiane che possono graffiare, forare, bruciare o abradere la pelle. I pazienti devono ricevere elenchi di precauzioni per l’auto-cura al momento del trattamento.

Educazione di auto-cura

Poiché il linfedema è una condizione cronica, i pazienti devono ricevere una formazione di auto-cura per la gestione quotidiana per evitare la destabilizzazione del linfedema, che può portare alla saturazione dei tessuti e ai successivi cambiamenti della pelle. I terapeuti devono fornire ai pazienti strumenti e conoscenze di auto-cura adeguati per mantenere risultati terapeutici adeguati. Gli argomenti di insegnamento comprendono come applicare e rimuovere indumenti e fasciature compressive e come esercitare in modo sicuro, preservare l’integrità della pelle, monitorare l’infezione e rispondere in modo adeguato alle infezioni e ai cambiamenti significativi nella mobilità degli arti.

Un problema non riconosciuto e maltrattato

Il linfedema rimane una condizione non riconosciuta e maltrattata, anche se la CDT fornisce risultati sicuri e affidabili. La diagnosi precoce, una stadiazione accurata, una diagnosi corretta e un trattamento appropriato possono rallentare l’inevitabile progressione del linfedema. Gli specialisti della cura delle ferite dovrebbero adattare la terapia della ferita per affrontare non solo la ferita, ma l’ambiente edematoso responsabile della risoluzione della ferita ritardata.

[Tratto da: woundcareadvisor.com ]