Adesivo medico : lesioni cutanee correlate e fattori di rischio associati in una unità di terapia intensiva pediatrica

INTRODUZIONE

Un adesivo medico è definito come qualsiasi prodotto adesivo utilizzato per scopi medici. Questi adesivi possono essere utilizzati per il ravvicinamento dei bordi della ferita, l’apposizione di dispositivi esterni sulla pelle per il monitoraggio e / o la terapia. ¹ Sebbene ampiamente utilizzato in medicina, adesivi possono causare lesioni cutanee, denominati adesivo medicale lesioni cutanee -related (MARSIS), relative agli agenti chimici coinvolte o stimolazione meccanica durante l’uso o la rimozione. ² Un gruppo di 23 esperti nel 2013 ha definito il MARSI come un’evenienza di anormalità cutanea (eritema, erosione, lacerazione, vesciche, ecc.) Persistente per 30 minuti o più dopo la rimozione dell’adesivo. ²

Un MARSI può verificarsi in qualsiasi popolazione e contesto clinico ^3, ma è prevalente tra i bambini nelle unità di terapia intensiva che sono frequentemente esposti a adesivi medici. Un MARSI può causare dolore e infezioni a causa di interruzioni della barriera cutanea, lunghi soggiorni in ospedale, deterioramento degli ambienti terapeutici, aumento dei costi medici e riduzione della qualità della vita. ¹ Il costo materiale medio del trattamento MARSI è stimato in € 1,23 (US $ 1,40) e il costo di gestione di ciascun episodio MARSI può arrivare a € 3,01 (US $ 3,43). ⁴ Inoltre, il MARSI grave può lasciare cicatrici per tutta la vita, che possono danneggiare gravemente la salute emotiva di un bambino. ⁵Inoltre, gli studi hanno dimostrato che un MARSI di guarigione riceve in media 7,8 trattamenti, ognuno dei quali richiede 18 minuti di tempo dell’infermiera, aumentando così notevolmente i costi di cura e il carico di lavoro degli infermieri. ⁴

Nel 2003, un’indagine sulla prevalenza ha riportato una prevalenza della lacerazione cutanea del 17% dopo la rimozione del nastro tra 1.064 bambini tra 0 e 17 anni. ⁶ Un’indagine di un giorno condotta in un ospedale terziario universitario affiliato all’università nel 2006 ha riscontrato una prevalenza dell’8% di stripping epidermico causato da prodotti a nastro. ⁷ Sebbene alcuni studi come questi sui MARSI siano stati condotti nella popolazione pediatrica, in particolare tra i neonati, la prevalenza di MARSI rimane ancora sconosciuta nell’ICU pediatrica (PICU). Inoltre, ci sono alcuni rapporti sui fattori di rischio correlati a MARSI. Pertanto, in questo studio, i ricercatori hanno valutato la frequenza e le caratteristiche dei MARSI nella PICU e hanno esplorato i fattori di rischio associati.

METODI

Uno studio trasversale è stato condotto in un PICU con 61 posti letto in un ospedale pediatrico universitario nella Cina orientale dal 15 marzo al 28 marzo 2018. Qualsiasi paziente che abbia mai usato un adesivo medicodurante la loro permanenza in ospedale sono stati contattati. Sono stati esclusi quelli con malattie della pelle congenite come epidermolisi bollosa o grave danno sistemico della pelle. Genitori o tutori sono stati informati dello studio al momento del ricovero e hanno chiesto se volevano che i loro figli partecipassero; coloro che hanno accettato hanno firmato un consenso informato. Anche i bambini di 8 anni o più che erano coscienti sono stati informati dello studio e hanno chiesto se volessero partecipare. I partecipanti sono stati in grado di interrompere il coinvolgimento in qualsiasi momento. Approvazione etica è stata ottenuta per questo studio dal comitato di revisione etica del Children’s Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Cina (approvazione 2018-IRB-020).

I tipi di MARSI valutati in questo studio erano meccanici ( stripping cutaneo , strappo cutaneo , lesioni da tensione / blister), dermatite (dermatite irritante da contatto, dermatite allergica) e altri (macerazione, follicolite). ² La gravità di MARSI è stata classificata come lieve, moderata e grave in base allo studio ^{8 di} Farris e colleghi ( Tabella 1 ).

Protocollo di raccolta dati

In primo luogo, i ricercatori hanno subito una formazione. Il protocollo di allenamento comprendeva quattro componenti: (1) conoscenza della fisiologia della pelle, (2) conoscenza degli adesivi medici, (3) conoscenza di MARSI e (4) introduzione della ricerca. I metodi di allenamento comprendevano lezioni, coaching e guida informale e immagini di vari tipi di MARSI. Dopo l’allenamento, è stato condotto un test in due parti (una prova scritta e una valutazione dell’immagine MARSI [tipo MARSI e gravità]). Tutti i tirocinanti con un punteggio di 90 o superiore sono stati inclusi come ricercatori in questo studio. Tutti gli allenamenti sono stati effettuati da un’infermiera di ostemia per ferite certificata e da un investigatore principale.

In secondo luogo, uno studio pilota di 3 giorni è stato condotto prima della ricerca formale. Il primo giorno dello studio pilota, due ricercatori hanno raccolto dati sotto la guida del formatore in loco. Hanno osservato ciascun paziente dalla testa ai piedi per identificare il numero di adesivi medici utilizzati, nonché il tipo, la posizione e lo scopo degli adesivi. Se c’era un MARSI esistente, hanno valutato l’infortunio per identificare il suo tipo e la gravità. Alle infermiere del personale è stato chiesto quali sono le cause di lesioni e il tipo di prodotto adesivo utilizzato. Al secondo e terzo giorno, i ricercatori hanno raccolto dati senza la guida del formatore, anche se le loro valutazioni e le foto sono state inviate al formatore per la valutazione. Sulla base dei risultati dello studio pilota, sono state apportate alcune modifiche minori allo strumento di raccolta dei dati per la comodità della registrazione. I dati raccolti durante lo studio pilota non sono stati utilizzati per l’analisi. Lo studio formale è iniziato dopo il completamento dello studio pilota.

Durante lo studio ufficiale, i due ricercatori hanno registrato ogni caso MARSI su base giornaliera. Il numero, il sito e la gravità di MARSI in ciascun paziente cambiano spesso nel corso dello studio di 2 settimane; pertanto, ogni paziente veniva considerato come un nuovo soggetto ogni giorno, anche se veniva osservato nei giorni precedenti. Insieme alla registrazione, è stata scattata una corrispondente fotografia a colori di ogni MARSI. Oltre alle informazioni relative a MARSI, i ricercatori hanno raccolto informazioni sul prodotto adesivo, inclusi tipo, numero, posizione e scopo medico. Ogni giorno, i MARSI nuovi e preesistenti venivano registrati simultaneamente senza distinzione. Se ci sono state incongruenze tra le valutazioni dei due ricercatori, è stato chiesto al formatore di mediare. Dopo il completamento dello studio,Tabella 2 ). Gli infermieri del personale sono stati informati di non cambiare il modo in cui hanno usato gli adesivi durante lo studio.

Informazioni demografiche e cliniche, tra cui età, sesso, diagnosi primaria, durata del ricovero in ospedale, punteggio Braden Q (scala per la valutazione del rischio di ulcere da pressione), eritema cutaneo o rottura causata da altri motivi, edema, uso di steroidi, infezioni, chirurgia, emoglobina, e proteina C-reattiva, è stata anche raccolta durante lo studio.

Secondo i calcoli dei ricercatori, 384 giorni-persona rappresentavano uno studio adeguatamente motorizzato, supponendo che la percentuale di MARSI fosse fino al 50%, δ = 0,05 e α = 0,05. Per l’ analisi del fattore di rischio , 110 pazienti con MARSI hanno dovuto essere arruolati.

Analisi dei dati

La prevalenza è stata calcolata su base giornaliera. Per analizzare i dati sono stati utilizzati quattro approcci: (1) prevalenza MARSI: la percentuale di soggetti che avevano MARSI (in termini di prevalenza del soggetto) e la prevalenza del prodotto in termini di numero di MARSI per 1.000 giorni-prodotto (il numero di MARSI / il numero di uso dell’adesivo × 1.000); (2) i dati MARSI (inclusi tipo e gravità); (3) prevalenza di posizione (percentuale di MARSI in diverse parti del corpo) e prevalenza di MARSI nella sede anatomica specifica (in termini di prevalenza del prodotto); (4) prevalenza del prodotto: prodotti adesivi medicali associati a MARSI e il loro scopo medico (in termini di proporzione e prevalenza del prodotto).

I dati continui sono stati espressi con media e deviazione standard o la mediana (range interquartile) e analizzati utilizzando uno Student t o test non parametrico. I dati categoriali sono stati riassunti utilizzando le frequenze e analizzati utilizzando un test χ ² . I fattori di rischio sono stati analizzati mediante regressione logistica multipla. Le analisi sono state condotte utilizzando il pacchetto software statistico SPSS versione 21.0 (IBM Corporation, Armonk, New York). P<.05 è stato considerato statisticamente significativo.

RISULTATI

Un totale di 232 pazienti (età media, 1,07 anni, intervallo, 6 giorni a 14 anni) sono stati arruolati. Durante lo studio di 2 settimane sono stati analizzati 611 giorni-persona. Cumulativamente, durante l’osservazione sono state registrate 9.502 esposizioni a prodotti adesivi, con il numero di adesivi utilizzati da 2 a 37 per soggetto con una mediana di 16 ( Figura 1), la maggior parte (74,96%) con esposizioni a più di 10 adesivi.

MARSI Prevalenza

Un totale di 322 MARSI sono stati registrati in 227 soggetti. Le caratteristiche demografiche del campione sono mostrate nella Tabella 3 . La prevalenza giornaliera di MARSI variava dal 23,53% al 54,17%, con una media del 37,15%. La prevalenza in termini di prodotti variava da 19 a 53 per 1.000 giorni-prodotto, con una media di 34 MARSI per 1.000 giorni-prodotto ( Figura 2 ). Tra i soggetti con MARSI, il 68,72%, il 22,47% e l’8,11% avevano rispettivamente uno, due e tre o più MARSI.

Le caratteristiche di MARSI sono presentate nella Tabella 4 . Il tipo più comune di MARSI è stato lieve stripping (58,39%), seguito da moderato strappo cutaneo (20,19%). Il viso (54,97%) era il sito più comune per MARSI, seguito dal tronco (19,57%), dagli arti superiori (9,01%) e dal collo (8,39%). In termini di prevalenza del prodotto, la faccia (104 per 1.000 giorni-prodotto), il collo (67 per 1.000 giorni-prodotto) e il tronco (25 per 1.000 giorni-prodotto) sono stati i siti più vulnerabili per MARSI.

Intubazione tracheale (transorale o nasale, 37,58%), accesso vascolare (22,67%) e monitoraggio ECG (13,35%) hanno rappresentato la maggior parte dei MARSI. L’intubazione tracheale (249 per 1.000 giorni-prodotto) è stata la causa più comune di MARSI.

Per quanto riguarda i prodotti, il nastro in tessuto elastico (40,37%) e il film trasparente (25,16%) sono stati associati al maggior numero di MARSI, seguito da nastro di carta (14,91%), elettrodo (13,35%), pelle artificiale (1,86%), e altri (4,35%). Nastro in tessuto elastico (92 per 1.000 giorni-prodotto), pelle artificiale (72 per 1.000 giorni-prodotto) e pellicola trasparente (54 per 1.000 giorni-prodotto) erano i prodotti che causavano relativamente MARSI, seguito da elettrodi ( 25 per 1.000 giorni-prodotto) e nastro in carta (13 per 1.000 giorni-prodotto).

Analisi del fattore di rischio

Confrontando le caratteristiche dei pazienti con e senza MARSI, gli autori hanno riscontrato differenze significative nel sesso, nell’età, nella durata della degenza ospedaliera, edema, infezione, punteggi Braden Q, eritema cutaneo o rottura ( P <.05). Tuttavia, non sono state osservate differenze significative comuni nell’uso di steroidi, uso di antibiotici, anemia, proteina C-reattiva anormale e chirurgia ( Tabella 5 ). L’analisi di regressione logistica multipla ha identificato il sesso femminile (odds ratio [OR], 2.385, intervallo di confidenza al 95% [CI], 1.317-4.321, P = .004), età 2 anni o più giovane (OR, 0.465; IC 95%, 0.247 -0.873; P = .017), l’ospedale ha una durata superiore a 5 giorni (OR, 1.025; IC 95%, 1.004-1.046; P = .019), edema (OR, 4.089; IC 95%, 1.091-15.322;P = .037), infezione (OR, 4.167; IC 95%, 1.751-9.919; P = .001), chirurgia (OR, 2.105; IC 95%, 1.068-4.149; P = .032) e inferiore Braden Q i punteggi (OR, 0,931, IC 95%, 0,879-0,987, P = 0,016) erano fattori di rischio indipendenti per MARSI ( Tabella 6 ). C’era una correlazione negativa tra il punteggio di Braden Q e l’eritema cutaneo o la scomposizione ( P <.01). È stato inoltre dimostrato che la chirurgia ha una correlazione negativa con eritema cutaneo o scomposizione ( P <.01).

DISCUSSIONE

I bambini che sono gravemente malati sono particolarmente vulnerabili alle interruzioni dell’integrità della pelle. ⁹ In questo studio è stata riscontrata una prevalenza di MARSI del 37,15%, superiore a quella dei pazienti adulti in terapia intensiva (13,0%) e in terapia intensiva (31%). ^8,10 Era anche superiore a quello dei bambini ospedalizzati (8% -17%). ^6,7Gli adulti hanno una pelle più spessa e una sensibilità inferiore, che riducono il rischio di sviluppare MARSI. Precedenti studi su bambini ospedalizzati si sono concentrati su tutte le situazioni cliniche e gruppi di età, ma su tipi limitati di MARSI, in parte per la prevalenza relativamente bassa osservata di MARSI. In questo studio, sono stati arruolati solo i bambini nella PICU e sono stati registrati un gran numero di prodotti adesivi. Inoltre, sono stati documentati tutti i tipi di MARSI, che potrebbero spiegare l’alta prevalenza. La maggior parte dei pazienti in questo studio erano neonati, quindi le fibre elastiche nel loro derma erano immature e, di conseguenza, il legame tra il derma e l’epidermide era anche più debole di quello negli adulti, ¹¹ rendendo questi bambini più suscettibili alle lesioni della pelle.

La prevalenza MARSI osservata in questo studio era anche molto più alta di quella della terapia intensiva neonatale (26,6%). ¹² Sebbene i neonati siano più fragili a causa della loro pelle più sottile, e sebbene la loro barriera cutanea non funzioni come quella di un adulto, ¹³ consapevolezza diffusa di questo fornitore potrebbe portare a cure migliori, diverse scelte di prodotto adesivo e applicazione e miglioramento protezione generale della pelle. ¹⁴

Lo stripping della pelle era il tipo più comune di MARSI, seguito da lacerazione della pelle , lesioni da tensione / blister, dermatite da contatto e macerazione. Non sono stati notati casi di dermatite allergica. Questo risultato era simile a quelli degli studi precedenti ^4,8,15,16 ed era anche coerente con la previsione del gruppo di consenso MARSI che la vera reazione allergica ai prodotti adesivi si verifica molto meno frequentemente rispetto alla dermatite da contatto. ²

La rimozione della pelle delicata era principalmente causata dagli elettrodi sul tronco del foreside e si poteva ragionevolmente aspettarsi di auto-guarirsi entro diversi giorni. Sbiadimento della pelle moderatoo lacrime di pelle si trovavano per lo più sul viso e sul collo e erano causate da nastri di acrilato con un supporto morbido di tessuto elastico, spesso usati per fissare l’intubazione tracheale o le pellicole trasparenti utilizzate per fissare l’accesso vascolare. L’uso prolungato degli elettrodi potrebbe anche causare rotture della pelle moderate attribuibili ad una maggiore adesione. Le gravi lacerazioni della pelle erano per lo più causate da nastri di acrilato con un panno morbido elastico o un panno non teso, ed era quasi sempre documentato sul viso a causa della fissazione dell’intubazione tracheale. Questo tipo di lesioni danneggia il derma con emorragia e / o essudato, di solito lasciando cicatrici per tutta la vita e danni estetici ( Figura 3 ).

La lesione da trazione di solito si è verificata sulle estremità del paziente, che potrebbe essere a causa di attività di stiramento o applicazione adesiva con tensione. La dermatite da contatto era rara, probabilmente a causa della ridotta sensibilità alla reazione in pazienti con malattie critiche. Come accennato in precedenza, il viso era il sito più vulnerabile per MARSI a causa della magrezza della pelle del viso. ¹⁰

Sebbene la prevalenza di MARSI nel PICU sembra essere significativa, può essere prevenuta o mitigata in larga misura mediante un’attenta selezione e uso del prodotto. Le proprietà dell’adesivo medico dipendono dal suo adesivo e dal suo supporto. Il nastro di acrilato con supporto di carta ha causato meno MARSI rispetto al nastro con supporto di tela e ha avuto un’aderenza duratura. ¹⁷ Pertanto, nastro acrilato con supporto in falda potrebbe essere parzialmente sostituita da nastro con supporto in carta nel fissare dispositivi non critici. Inoltre, alcuni prodotti relativamente delicati come gel idrocolloidale, idrogel o silicone potrebbero essere usati come basi prima dell’applicazione dei nastri acrilati. La pellicola barriera per la pelle e il dispositivo di rimozione adesivo sono raccomandati anche per i pazienti ad alto rischio.

Anche il metodo di applicazione dell’adesivo è importante. La maggior parte degli adesivi sono sensibili alla pressione e la loro aderenza aumenta quando viene applicata una pressione decisa o la durata di utilizzo è prolungata. ^18,19 La forza di adesione è solitamente superiore a quella effettivamente richiesta nel tempo. ¹⁷ Pertanto, la sostituzione adesivo regolare secondo le istruzioni del prodotto è importante, specialmente quando sono richiesti per uso prolungato adesivi quali elettrodi. La rimozione del nastro a una velocità lenta di circa 1 pollice per 5-10 secondi, mantenendo il nastro vicino alla superficie della pelle e tirandolo su se stesso o con un angolo basso può anche ridurre MARSI. ¹⁷

Identificare i fattori di rischio per MARSI è anche prezioso per la prevenzione. In questo studio, il sesso femminile, età 2 anni o più, l’ospedale rimane più a lungo di 5 giorni, edema, infezione, chirurgia e bassi punteggi Braden Q erano fattori di rischio indipendenti per MARSI basati su analisi multivariata. Le femmine sono più probabilità di sviluppare MARSI rispetto ai maschi, che è coerente con i risultati di Sellæg e colleghi ²⁰ la ricerca. Ciò è principalmente dovuto al fatto che i bambini maschi, in particolare quelli di età inferiore ai 12 anni, hanno uno spessore cutaneo e un volume / densità di collagene maggiori rispetto alle femmine. ^{Anche i} pazienti di età inferiore ai 2 anni erano più vulnerabili a MARSI, il che è anche coerente con i risultati di uno studio precedente. ²²I neonati hanno un’epidermide più sottile e un legame più debole tra l’epidermide e il derma, ¹¹ rendendoli più vulnerabili alle lesioni meccaniche della pelle . ²³ La funzione di barriera della pelle non è ben sviluppata nei neonati, il che li rende più suscettibili agli agenti attivi, agli irritanti o all’assorbimento percutaneo che possono causare MARSI. ²⁴

L’edema può indebolire il legame tra l’epidermide e il derma, rendendo la pelle più vulnerabile a MARSI durante la rimozione degli adesivi. ^{11 L’} infezione ha anche aumentato il rischio di MARSI, che è coerente con una dichiarazione rilasciata dal gruppo di consenso MARSI; ² lesioni della pelle causate da adesivi possono, a loro volta, portare a infezioni, creando una spirale verso il basso. ²⁵ In questo studio, i bambini ospedalizzati per più di 5 giorni presentavano un rischio più elevato di MARSI e il rischio di MARSI aumentava di 1,025 volte al giorno. Più lunga è la degenza ospedaliera, maggiore è la possibilità di MARSI a causa della varietà di interventi terapeutici che richiedono adesivi per proteggere i dispositivi di supporto vitale e monitoraggio. Inoltre, un severo MARSI che richiede la gestione delle ferite può prolungare la degenza ospedaliera. ^26,27

I pazienti chirurgici di solito hanno ferite, vari dispositivi di drenaggio, misure di ventilazione ausiliarie come l’intubazione tracheale e una serie di accessi vascolari che richiedono un gran numero di applicazioni adesive, aumentando quindi il rischio di MARSI. Inoltre, le ferite postoperatorie spesso richiedono frequenti cambi di medicazione per trattare l’essudato, e le MARSI sono più probabili che si verifichino in prossimità delle ferite. ²⁸ I prodotti adesivi in ​​silicone possono essere una buona scelta per la fissazione della medicazione perché hanno una costante aderenza e provocano meno lesioni cutanee .

Il punteggio Braden Q era correlato al MARSI, a indicare che le lesioni iatrogene della pelle (ISI) possono condividere fattori di rischio sinergici. Questo risultato è coerente con Campbell e colleghi ²⁹ conclusione che impedisce uno ISI ha il potenziale per ridurre le altre lesioni cutanee. Sebbene ogni tipo di ISI abbia una propria causa specifica, affrontare la causa comune può ridurre tutte le lesioni della pelle.

Implicazioni

Nel complesso, i casi di MARSI erano comuni nella PICU; hanno gravemente compromesso il benessere dei pazienti e aumentato il carico di lavoro degli infermieri. L’integrità della pelle è un indicatore critico della qualità infermieristica. I risultati di questo studio possono aiutare gli infermieri a ottenere una migliore consapevolezza e comprensione del MARSI nel PICU, inclusa la prevalenza, le caratteristiche, le cause e i fattori di rischio. Tuttavia, tutti i fornitori devono prestare attenzione nella scelta degli adesivi e durante la loro applicazione e rimozione. Inoltre, i fornitori dovrebbero prestare particolare attenzione ai pazienti ad alto rischio. Ridurre la prevalenza dei MARSI ha il potenziale non solo di migliorare la qualità dell’assistenza ai pazienti, ma anche di ridurre i costi e migliorare l’allocazione delle risorse.

Limitazioni

Questo studio è stato condotto in un singolo ospedale in un singolo paese. Sono necessari ulteriori studi per determinare la prevalenza generale MARSI e i fattori di rischio in questa popolazione specifica. In secondo luogo, i ricercatori non hanno registrato il tempo di recupero per diversi tipi e gravità di MARSI, che avrebbe potuto fornire ulteriori approfondimenti. Infine, i ricercatori non hanno registrato l’effetto di diverse pratiche di utilizzo dell’adesivo o la consapevolezza da parte del medico di MARSI, che può svolgere un ruolo importante nello sviluppo e nella prevenzione di MARSI.

CONCLUSIONI

In sintesi, i MARSI sono comuni nella PICU e possono compromettere seriamente il recupero dei pazienti. Lo strippingcutaneo e le lacrime cutanee erano i tipi più comuni di MARSI e il viso era il sito più vulnerabile per i MARSI (di solito causato dal nastro in tessuto usato per fissare l’intubazione tracheale). Una migliore cura dovrebbe essere data ai bambini con i seguenti alti fattori di rischio: femmina, età 2 anni o più giovane, degenza ospedaliera superiore a 5 giorni, edema, infezione o intervento chirurgico. Sono necessari ulteriori studi, in particolare studi multicentrici, per accertare ulteriormente la prevalenza e i fattori di rischio associati a MARSI nel PICU.

[Tratto da: www.journals.lww.com ]