L’origine delle ulcere da pressione all’ammissione in atto / lesioni tra i pazienti ammessi dalla comunità: risultati di uno studio retrospettivo

Le ulcere / lesioni da pressione (PU / Is) che si verificano sui pazienti mentre sono in ospedale (ulcere da pressione / lesioni ospedaliere acquisite [HAPU / I]) sono state una misura della qualità infermieristica all’interno degli ospedali dal 2008. ¹ Sebbene HAPU / I sono visti come mai eventi, scarsa attenzione è stata prestata alle ulcere / lesioni da pressione acquisite in comunità (CAPU / I) – cioè, PU / È quella che si verifica a casa e in infermieristica qualificata (SNF) o in assistenza a lungo termine (LTC ) strutture. Secondo gli studi retrospettivi ² e di prevalenza ³ , le eziologie di HAPU / Is e CAPU / Is potrebbero essere diverse. Alcune ricerche suggeriscono che i pazienti ospedalizzati per l’assistenza acuta che sviluppano lo stadio 3, stadio 4 e HAPU / I inspiegabili hanno una maggiore incidenza di ipotensione (diastolica inferiore a 49 mm Hg). ²Se un PU / I si sviluppa in un ospedale o nella comunità, il risultato è lo stesso: l’analisi retrospettiva dello stadio 3 e dello stadio 4 PU / Is ha dimostrato che queste ulcere portano a disabilità gravi e aumento della salute e del carico economico per i pazienti, i caregiver, strutture sanitarie e pagatori. ^4,5

Pochi studi precedenti incentrati su CAPU / I sono stati trovati in letteratura; uno era descrittivo, ⁶ uno era osservativo, ⁷ e uno studio osservazionale cross-section ⁸ condotto nel Regno Unito che coinvolge 2 siti diversi (N = 604 170) ha trovato un numero maggiore di CAPU / I del previsto. In questo studio, i dati raccolti sulla prevalenza di CAPU / I hanno mostrato tassi compresi tra 0,40 e 0,77 per 1000 adulti, con la maggioranza di PU / È in 1 sito originario di case di cura e nel secondo sito da case di pazienti, con un’età media di 77,6 anni per entrambi i siti combinati.

Corbett et al. ^{6 hanno} condotto uno studio descrittivo presso un centro medico accademico nel New England (N = 1022). Tra i ricoveri ospedalieri per acuti, il 7,4% aveva un CAPU / I, il 21,4% stava ricevendo servizi di assistenza domiciliare prima del ricovero, il 76,1% era ammesso da casa e il 23,9% era ammesso dalle strutture LTC.

La letteratura è scarsa per ricoveri ospedalieri acuti di pazienti con PU / Is from home, SNF o LTC nonostante i pazienti che vivono più a lungo ⁹ e / o con più comorbidità che potrebbero contribuire a PU / Is. ^2,10 Pochi studi ^6,8 hanno confrontato il sito di origine (cioè da casa contro un impianto SNF o LTC) di PU / È presente al momento dell’ammissione (POA).

Lo scopo di questo studio retrospettivo e descrittivo era di quantificare il numero di pazienti con PU / Is POA esaminando ricoveri ospedalieri acuti, durata del soggiorno (LOS), condizioni di comorbilità, cure di fine vita (EOL) e il numero di decessi ospedalieri per pazienti con tutte le fasi di PU / Is. Ai fini di questo studio, un’ulteriore discussione sulla fonte di ammissione utilizzerà il termine SNF per entrambe le strutture di assistenza infermieristica e di assistenza a lungo termine. Il termine casa si riferirà a pazienti ammessi da casa, persone senza fissa dimora e persone che vivono in un hotel.

Lo studio intendeva rispondere alle seguenti domande:

1. 1. Qual è la differenza in percentuale dei pazienti con PU / È ammessa da casa rispetto a un SNF?
2. Qual è la LOS per i pazienti da casa rispetto a un SNF?
3. Quali sono le fasi di PU / È ammesso da casa rispetto a un SNF?
4. Qual è la percentuale di pazienti da alcuni gruppi di condizione comorbida ammessa con PU / È da casa e da un SNF? Quale percentuale di pazienti con PU / È stata ricoverata per cure EOL da casa e da un SNF? Quale percentuale del totale dei pazienti ammessi (con PU / Is POA) è deceduta durante la degenza in ospedale (da casa e da un SNF)? Quale percentuale di pazienti (con PU / È POA) ammessi per cure EOL è deceduta durante la loro ammissione?

Ambientazione. Lo studio è stato condotto presso un centro medico accademico di 620 letti, parte di un sistema sanitario integrato situato in un contesto urbano nel nord della California. Questo studio descrittivo è stato approvato dal comitato di revisione interno. I dati sono stati raccolti in modo retrospettivo dal registro PU / I dell’impianto e convalidati utilizzando la cartella clinica elettronica (EMR) su tutti i pazienti ricoverati in ospedale dal 1 ° gennaio al 31 dicembre 2017, che avevano una PO / PU documentata all’interno dell’EMR.

Criterio di inclusione. Sono stati inclusi tutti i pazienti di almeno 18 anni di età e con un incidente segnalato dall’infermiere (IR) e un PU / I documentato con EMR elencato come POA. La fonte di ammissione domestica era considerata casa, senzatetto, roulotte o albergo; le ammissioni da un SNF includevano SNF, ospedale di riabilitazione o una struttura di LTC. Sono stati inclusi i criteri che prevedevano solo pazienti con PU / I POA documentato e messi in scena nell’EMR.

Criteri di esclusione. Tutti i pazienti pediatrici (<18 anni di età) sono stati esclusi da questo studio, così come tutti i pazienti che sono stati ammessi o trasferiti da ospedali per acuti al di fuori del sistema. Nessun dato riguardante donne incinte o detenute è stato incluso consapevolmente nella raccolta di dati. Sono stati esclusi anche i pazienti con dati incompleti per la stadiazione del PU / I o l’origine del ricovero nell’EMR.

Registro PU / I.Il registro PU / I è stato creato per questo studio con i dati raccolti dal sistema IR e dal sistema EMR dall’analista dell’infermiere di qualità e sicurezza della struttura degli autori e dai principali investigatori (PI) dal 1 ° gennaio 2017 al 31 dicembre 2017. Gli autori hanno condotto una revisione retrospettiva di tutti i pazienti con PU / Is POA che sono stati ricoverati in ospedale o che hanno avuto visite di DE in quel periodo di tempo. Come da policy ospedaliera, dopo l’identificazione dell’infermiere di tutte le PO / PU POA, l’infermiere di ammissione ha scelto la sezione POA nell’EMR e completato una IR. I PI e l’analista hanno convalidato la presenza del PU / I POA nell’EMR e inserito i dati in un foglio di calcolo PU / I che comprendeva il registro PU / I. Il campione dello studio includeva tutti i singoli pazienti che sono stati inseriti e convalidati all’interno dell’EMR e avevano dati completi (stadiazione e fonte di ammissione) e elencati come aventi POA PU / I. Per tutte le PU / Is POA, la fonte di ammissione è stata classificata in 2 gruppi (domiciliari o SNF) e lo stadio della ferita è stato classificato in 2 gruppi (stadio 1/2 e stadio 3/4 / inestricabile / lesioni del tessuto profondo [DTI ]).

Rapporti settimanali dal EMR sono stati generati al fine di valutare il numero di pazienti ricoverati in ospedale con PU / Is POA in una determinata settimana. Questo rapporto è stato confrontato con il registro delle ulcere da pressione per garantire che tutti i dati PU / I siano stati acquisiti.

Fattori estratti / valutati. Le variabili estratte attraverso la revisione manuale delle tabelle di 2 PI e l’analista hanno incluso dati demografici, tra cui età, LOS (calcolati automaticamente da EMR) e stadio di PO / I POA, come valutato da infermieri specializzati in cure alle ferite. Tutte le PU / Is POA sono state organizzate entro 48 ore dall’ammissione. I pazienti non sono stati ammessi direttamente per il trattamento PU / I. Pertanto, gli autori hanno estratto la diagnosi principale (o condizione coesistente) come elencata nell’elenco dei problemi nell’EMR al momento del ricovero. Le condizioni coesistenti sono state separate in gruppi in base alla diagnosi coesistente. L’identificazione dei gruppi avveniva in un processo iterativo; alcuni pazienti sono caduti in diversi gruppi (es. dialisi e lesione del midollo spinale). I pazienti che si qualificano per più gruppi sono stati inclusi nell’analisi per tutti i gruppi rilevanti. Questi gruppi includono:

1. 1. Lesioni del midollo spinale: tetraplegia, paraplegia;
2. Condizioni neurologiche: morbo di Parkinson, sclerosi laterale amilotrofica, ictus, demenza, sclerosi multipla;
3. Malattia renale allo stadio terminale – attualmente in trattamento di dialisi;
4. Malattie cardiache e vascolari – infarto del miocardio, amputazioni, insufficienza cardiaca congestizia;
5. EOL – il paziente deve aver documentato “comfort care” o “EOL care” al momento del ricovero; e
6. Morte mentre era in ospedale durante l’anno 2017.

Analisi dei dati. Per analizzare i dati sono state utilizzate statistiche descrittive utilizzando media e mediana, con intervallo per variabili continue e percentuale per variabili categoriali. L’analisi dei dati è stata eseguita utilizzando Excel 2010 (Microsoft Corp, Redmond, WA).

Durante il periodo di studio di 1 anno, 2340 pazienti sono stati documentati come PU / Is POA e catturati all’interno del sistema IR ospedaliero. I dati completi su CAPU / I erano disponibili per 477 (20,4%) di questi pazienti; 336 (70,4%) dei pazienti sono stati ammessi da casa e 141 (29,6%) sono stati ammessi da un SNF. I pazienti ammessi da casa erano più giovani dei pazienti ammessi da un SNF (età media 62,9 [range 18-103] anni rispetto all’età media 71,5 [range 30-100] anni, rispettivamente). La LOS ospedaliera era più lunga per i pazienti ammessi da casa rispetto a un SNF (LOS medio 10,8 [intervallo 1-165] giorni rispetto a LOS 9.4 [intervallo 1-146] giorni medi, rispettivamente). Le fasi di PU / I POA erano simili per i pazienti ammessi da casa o SNF, ma c’era un maggior numero di fasi 3/4 / inabili / DTI (217, 64,6%) di POA PU / È da casa rispetto a persone ammesse da SNFs (87, 61.Tabella 1 ). I pazienti ammessi da casa avevano una percentuale leggermente superiore di stadi avanzati PU / Is rispetto ai pazienti di SNFs (64,6% vs 61,7%).

Le 2 condizioni coesistenti con il maggior numero di ricoveri sia per la casa che per il SNF erano nelle categorie paraplegia / tetraplegia e condizioni neurologiche . Tuttavia, i pazienti ricoverati da casa avevano quasi il doppio dell’incidenza di condizioni comorbili di paraplegia / tetraplegia (82, 24,4%) come la popolazione SNF (18, 12,8%). I pazienti ammessi da casa avevano una percentuale inferiore di comorbidità neurologiche (43, 12,8%) rispetto ai pazienti con condizioni coesistenti neurologiche ammesse da un SNF (32, 22,7%). Tutte le altre categorie di comorbilità hanno dimostrato una differenza <3% tra gli ammissioni di casa e SNF (vedi Tabella 2)); tuttavia, il 6% in meno di pazienti ricoverati da casa rispetto a un SNF è morto in ospedale (68 [20,2%] vs 38 [27,0%], rispettivamente, nonostante percentuali simili di pazienti con documentazione per l’ammissione a “EOL o comfort care” ( vedere la Tabella 2 ).

Studi recenti mostrano che il numero di pazienti con PU / IS avanzato è più alto nella comunità rispetto all’ospedale. ^6,11 Questo numero maggiore di pazienti con PU / È di casa ha un senso aneddotico, perché più persone sono a casa rispetto a SNF e i pazienti in un SNF hanno il supporto 24/7 al caregiver. Corbett et al ^{6 hanno} riscontrato che il 76,1% dei ricoveri ospedalieri di pazienti con PU / Is proveniva da casa rispetto alle strutture LTC. Lo studio attuale ha rilevato che il 70,4% dei pazienti è stato ricoverato da casa rispetto al 29,6% dei casi di SNF. Stevenson et al. ^{8 hanno} riscontrato che l’età media per CAPU / I nella comunità era di 77,6 anni; l’attuale popolazione dello studio era più giovane (l’età media di ammissione da casa e SNF era 62,2 anni e 61,5 anni, rispettivamente).

I risultati degli studi attuali suggeriscono che PU / sia presente a domicilio a tassi più alti rispetto alle strutture SNF o LTC. Gran parte della letteratura ^10,12 suggerisce che i pazienti che sviluppano PU / Is sono sproporzionatamente più anziani, immobili, hanno problemi di nutrizione e incontinenza e potrebbero essere in EOL. Tuttavia, gli attuali risultati dello studio hanno mostrato che i pazienti ammessi da casa erano più giovani e avevano un più alto tasso di immobilità (82 persone [24,4%] avevano paraplegia / tetraplegia) rispetto alle persone ammesse da un SNF (18 persone con paraplegia tetraplegia [12,8%]) e che queste persone avevano meno probabilità di avere accesso all’assistenza infermieristica a casa, problemi forse legati a qualificazioni assicurative (Medicaid / Medicare) per le cure.

Un po ‘più di pazienti all’interno del campione di studio con una diagnosi di cancro sono stati ammessi da casa rispetto a un SNF (vedi Tabella 2 ). Questo risultato è stato in linea con la ricerca condotta da Brink et al ¹³ che ha studiato pazienti nell’assistenza domiciliare e ha scoperto che più pazienti con diagnosi di cancro terminale sono rimasti a casa piuttosto che entrare in un SNF o LTC.

Lo stadio cronico 4 PU / Is potrebbe non chiudersi nel tempo, ma questa quantità di tempo non è ben definita. ¹⁴ PU / IS cronico può iniziare in modo superficiale come stadio 1 o stadio 2, quindi passare a uno spessore completo o allo stadio 3, stadio 4 o PU / I non trasferibile. Questa traiettoria può essere evitata con interventi precoci di Braden, tra cui ridistribuzione della pressione, miglioramento della nutrizione e controllo dell’umidità. ¹⁰ Alcuni PAD di stadio 4 impiegano anni per chiudersi o non chiudono affatto e possono richiedere un intervento di chirurgia ricostruttiva. ¹⁰Gli autori sospettano che l’alta percentuale di queste ulcere più profonde documentate in studio siano indicative del fatto che siano state lì per un periodo di tempo prolungato invece di essersi sviluppate più recentemente. Gli autori attuali hanno riscontrato il maggior numero di pazienti da casa e SNF ammessi con POA PU / I in stadio 3, stadio 4 e ulcere insostenibili. Simile alle scoperte attuali, studi di coorte retrospettivi ^7,15hanno riscontrato che i pazienti hanno sviluppato ulcere a tutto spessore mentre si trovavano in un SNF o LTC, anche con la massima cura. Tuttavia, i pazienti a casa in genere non hanno accesso 24 ore su 24 a operatori sanitari qualificati, letti speciali, attrezzature per la tornitura e cure immediate per l’incontinenza che potrebbero aiutarli a evitare di sviluppare una PU / I. Questo potrebbe spiegare perché all’interno di questo studio, più del doppio dei pazienti sono stati ricoverati in ospedale da casa che da un SNF con PU / È in stadio avanzato (vedi Tabella 1 ).

I pazienti all’interno del gruppo SNF sono deceduti durante il periodo di studio con una percentuale superiore al 6% rispetto a quelli ammessi da casa; tuttavia, i pazienti con SNF erano più anziani e avevano un più alto tasso di malattia neurologica (ad es. paraplegia o tetraplegia). Un articolo ^{16 di} revisione sistematica su EOL PU / Is (cioè, Kennedy Terminal Ulcer [KTU]) descrive un tipo di rottura della pelle che segnala la morte imminente, che appare improvvisamente (molto spesso sul sacro) e progredisce rapidamente, nonostante gli opportuni interventi clinici. Nel 1877, il Dr. Jean-Martin Charcot ¹⁷ descrisse gli stessi fenomeni, nominando l’ ominosi da decubito di ulcerazione cutanea , notando la rottura della pelle avvenuta poco prima della morte, simile alla KTU. Diversi ricercatori hanno argomentato se le KTU sono correlate all’insufficienza cutanea piuttosto che a una PU / I¹⁸ che si verifica in concordanza con la diminuita perfusione, ² ischemia e fallimento multiorganico ¹⁹ del processo di morte. Uno studio retrospettivo di coorte ^{5 ha} concluso che i residenti di LTC che avevano PU / Is avevano più probabilità di morire a causa della “fragilità e dell’elevato carico di malattia, e la morte non era un risultato diretto dell’ulcera”.

Come professionisti, i medici devono garantire che CAPU / I siano identificati precocemente e raccogliere dati importanti per aiutare con l’educazione e il supporto nella prevenzione del CAPU / I tra le persone a rischio. I dati di supporto dovrebbero includere l’origine del paziente al momento dello sviluppo del CAPU / I. Una volta identificata l’origine, il supporto educativo e le opportunità per la prevenzione e il trattamento potrebbero essere rivolti in modo specifico agli assistenti domiciliari o al personale delle strutture.

Un ulteriore e importante studio è stato che la documentazione sulla fonte di ammissione e la fase di PU era incompleta nella stragrande maggioranza dei record.

Considerazioni sul continuum assistenziale. Sebbene l’obiettivo generale sia quello di avere un’età del paziente in atto (nonostante la diagnosi), la politica futura dovrebbe includere le cliniche delle ferite con accesso a attrezzature speciali per la valutazione e il trattamento di pazienti a rischio per lo sviluppo di PU / Is. In alternativa, i medici infermieri dovrebbero essere in grado di valutare e ordinare il trattamento per i pazienti durante lo svolgimento di valutazioni complete del paziente e della ferita durante le visite a domicilio. Gli attuali consigli dei centri per i servizi Medicare e Medicaid (CMS) suggeriscono che se i pazienti possono lasciare la loro casa, non sono idonei all’assistenza domiciliare. ¹I risultati di questo studio suggeriscono la necessità di cure e trattamenti preventivi in ​​PU / I per migliorare la qualità della vita dei pazienti con mobilità limitata a lungo termine o per quelli con EOL. Identificare POA PU / Si presta come un’opportunità educativa per paziente / famiglia / CMS in merito allo sviluppo di PU / Is in persone con malattie acute e croniche e persone in EOL, indipendentemente dalla loro impostazione.

La pianificazione dello scarico di pazienti ospedalizzati con un punteggio Braden che suggerisce che sono a rischio di sviluppare un PU / I deve includere misure per aiutare a prevenire il loro sviluppo. L’istruzione alla dimissione ospedaliera o nelle cliniche dovrebbe includere un elenco di risorse e le superfici di ridistribuzione della pressione di base dovrebbero essere fornite al momento della dimissione dall’ospedale o dalla clinica.

Inoltre, è necessario lo sviluppo e il test di una scala di rischio PU / I per l’assistenza domiciliare. I dispositivi di assistenza al sollevatore del paziente dovrebbero essere disponibili in tutte le cliniche di assistenza primaria al fine di valutare la pelle dei pazienti con mobilità ridotta o ad alto rischio.

I pazienti (e coloro che si prendono cura della famiglia) hanno difficoltà a gestire la cura delle UP avanzate ma spesso vogliono rimanere nell’ambiente domestico. I pazienti che non hanno o non sono in grado di modificare il proprio stile di vita abbastanza da prevenire o chiudere la PU / È necessario accedere alla cura delle lesioni croniche / palliative. Le cure palliative per le ferite croniche e il supporto clinico in accordo con gli obiettivi del paziente dovrebbero essere forniti con il supporto infermieristico, a seconda dei casi.

Lo studio potrebbe essere limitato perché gran parte dei dati erano incompleti per l’inserimento nel registro PU / I degli autori (cioè, un database completo per il registro CAPU / I non era disponibile, nonostante avesse 2340 IR per il 2017). I dati mancanti potrebbero aver cambiato le percentuali dei pazienti all’interno di ciascuna categoria, inclusa la morte per esito entro 1 anno dalla misurazione. Poiché gli autori disponevano di informazioni complete e valide limitate sulla stadiazione, la nomenclatura e la fonte di ammissione, molti potenziali record dei pazienti nel sistema IR sono stati esclusi dallo studio. Infine, considerando il design dello studio, le conclusioni sul tasso di sviluppo PU / I in ambito domestico o SNF devono essere interpretate con cautela. È possibile che siano stati ammessi meno residenti SNF o LTC che hanno avuto un PU / I perché hanno avuto accesso a risorse di assistenza infermieristica, mentre le persone che vivono a casa di solito no. I tassi di ammissione complessivi per residenza del paziente non sono stati esaminati.

Lo scopo di questo studio retrospettivo e descrittivo era di quantificare il numero di pazienti con PU / Is POA in un ospedale per acuti a domicilio o in un setting SNF o LTC. I risultati indicano anche che la documentazione PU / I nelle strutture per l’assistenza acuta rimane tutt’altro che ottimale. La stragrande maggioranza dei pazienti ammessi con PU / Is sono stati ammessi da casa. I pazienti che vivevano a casa erano anche più giovani e avevano un più alto tasso di lesioni del midollo spinale. La percentuale di PU / I stadio avanzato (stadio 3, stadio 4 o non disponibile) era simile indipendentemente dall’impostazione dell’assistenza. La percentuale di pazienti in dialisi, con malattie cardiovascolari, morte entro 1 anno e trattamento EOL è stata leggermente superiore nel gruppo SNF. La percentuale di pazienti oncologici con PU / Is era leggermente più alta nella famiglia rispetto al gruppo SNF.

[Tratto da: www.o-wm.com ]