Concetti attuali nella diagnosi e nel trattamento della cheratosi attinica

Data la natura comune della cheratosi attinica, l’aumento dell’incidenza nei pazienti più anziani e il potenziale rischio di progressione verso il carcinoma a cellule squamose, questo autore esamina i fattori di rischio, le considerazioni diagnostiche essenziali e gli ultimi risultati dello studio sul trattamento. 

Le cheratosi attiniche (AK) sono lesioni precancerose che sono facili da rilevare, diagnosticare e gestire una volta che si ha una forte comprensione delle loro caratteristiche cliniche e delle opzioni di trattamento appropriate. Sebbene la maggior parte delle cheratosi attiniche si manifestino sul viso, sul cuoio capelluto, sulle mani e sulle braccia, riconoscere queste lesioni all’estremità inferiore ci aiuta a prevenire il carcinoma a cellule squamose mentre istruisce i nostri pazienti ad adottare misure per prevenire il cancro della pelle. Le estremità inferiori non sono certamente libere da queste lesioni premaligne. Prevenire il cancro della pelle merita sicuramente il nostro tempo e il nostro sforzo per aiutare a ridurre la morbilità e persino la mortalità per tumore della pelle non melanoma. ¹

Una cheratosi attinica è un tumore epidermico precoce in situ che può evolvere in carcinoma a cellule squamose invasive (SCC). ^{2 Le} cheratosi attiniche sono una delle diagnosi dermatologiche più comuni in tutto il mondo, soprattutto tra le popolazioni anziane, di carnagione chiara e immunocompromesse. ³ Cheratosi attiniche sono state diagnosticate in oltre 47 milioni di visite a dermatologi per un periodo di 10 anni, pari al 14 percento di tutte le visite a un dermatologo. ^{1 Le} cheratosi attiniche derivano dalla crescita di cheratinociti epidermici atipici. Queste cheratosi indotte dal sole rappresentano le prime lesioni rilevabili su un continuum clinico da danno solare a carcinoma a cellule squamose. ⁴

Negli Stati Uniti e in Europa, la percentuale di adulti con cheratosi attinica varia dall’11 al 26 percento, ma è fino al 40 percento in Australia. ^5,6 Un recente studio sulla prevalenza della cheratosi attinica a Baltimora di Yaldiz ha riscontrato una prevalenza in costante aumento con l’età. ⁷ I pazienti di 30 anni avevano una prevalenza solo dello 0,01%, mentre la prevalenza ha raggiunto il 9,38% per i pazienti di 70 anni e il 14,57% per pazienti di età superiore agli 80 anni. ⁷

È importante ricordare che la luce ultravioletta induce mutazioni nel gene soppressore del tumore p53 e questa soppressione della sorveglianza è una via molto comune per molti tumori umani. Queste mutazioni sono presenti in oltre il 90 percento dei carcinomi a cellule squamose e di solito si trovano anche nelle cheratosi attiniche. ⁸ Si ritiene che le cellule mutate si espandano preferibilmente in modo clonale a spese dei normali cheratinociti circostanti per svilupparsi in una lesione clinica di una cheratosi attinica. ⁸

Quali fattori di rischio predispongono i pazienti alla cheratosi attinica e al cancro della pelle?

Gli individui con ampia esposizione al sole sono ad aumentato rischio di sviluppare cheratosi attiniche. In uno studio basato sulla popolazione negli Stati Uniti su pazienti con elevata esposizione cumulativa al sole, erano presenti cheratosi attiniche nel 55% degli uomini caucasici e nel 37% delle donne caucasiche di età compresa tra 65 e 74 anni. ⁹

Gli arti inferiori sono siti particolarmente comuni per lo sviluppo di cheratosi attiniche nelle donne. La pelle adiacente alle cheratosi attiniche di solito mostra segni di danno solare, come uno scolorimento giallo o pallido, iperpigmentazione chiazzata, teleangectasie sparse o xerosi. ^{4 Le} cheratosi attiniche sono generalmente asintomatiche, ma alcuni pazienti riportano dolorabilità locale o addirittura una sensazione di bruciore. ⁴

Una storia di scottature solari aumenta il rischio per lo sviluppo di cheratosi attiniche. In uno studio australiano, sei o più scottature solari dolorose nel corso della propria vita sono state associate ad una maggiore probabilità di cheratosi attiniche. ⁵ Uno studio condotto nel Queensland, in Australia, ha scoperto che anche un singolo episodio di scottature solari durante l’infanzia era fortemente associato allo sviluppo di cheratosi attiniche. ¹⁰

Le cheratosi attiniche non sono comuni negli afroamericani. La melanina funziona bene per assorbire le radiazioni ultraviolette dannose e gli scudi che dividono i cheratinociti, con conseguente riduzione del rischio di cheratosi attiniche nei soggetti con pigmentazione della pelle più scura. ⁴ La melanina funge da parasole ultravioletto. I pazienti con un aumentato rischio di cheratosi attinica hanno spesso una pelle con molte lentiggini, un colore chiaro dei capelli, una storia di scottature frequenti e mancanza di capacità di abbronzatura. ⁴ 

Il genere è anche un fattore di rischio per lo sviluppo della cheratosi attinica. In generale, gli uomini hanno maggiori probabilità rispetto alle donne di sviluppare queste lesioni. Ma è interessante notare che le donne anziane che sono cresciute nel sud degli Stati Uniti e indossavano gonne o abiti sono a maggior rischio di cheratosi attiniche e carcinoma a cellule squamose sugli stinchi anteriori a causa della maggiore esposizione localizzata al sole. ¹¹ La prevalenza della cheratosi attinica aumenta con l’età e un accumulo complessivo di esposizione al sole.

È interessante notare che una storia di terapia sistemica a lungo termine con voriconazolo (Vfend, Pfizer), che i medici spesso somministrano per candidemia o infezioni da aspergillosi, spesso provoca uno sviluppo graduale del carcinoma a cellule squamose. ¹² Dopo sei mesi di assunzione di voriconazolo da parte di un paziente, si può notare lo sviluppo di fotosensibilità acuta e fotoinvecchiamento che è seguito entro tre anni da un aumento delle cheratosi attiniche che portano al carcinoma a cellule squamose. 

Padroneggiare la valutazione clinica della cheratosi attinica

Le cheratosi attiniche iniziano come macule o papule eritematose e squamose. Le lesioni sono più comuni negli adulti con la pelle di tipo 1 di Fitzpatrick (brucia sempre, non si abbronza mai). I clinici trovano frequentemente cheratosi attiniche sulle aree esposte al sole delle gambe e delle braccia, in particolare il cuoio capelluto calvo, il viso e il collo laterale. ⁴

Col passare del tempo e l’esposizione al sole, le papule di cheratosi attinica si allargano in placche elevate che sono facilmente palpabili. La classica forma di cheratosi attinica si presenta come una placca che varia da pochi millimetri a due centimetri di diametro. Le varietà ipertrofiche di cheratosi attiniche sono caratterizzate dalla presenza di squame spesse e aderenti su una base eritematosa. Quando si tratta del tipo atrofico di cheratosi attiniche, la scala è assente e le lesioni si presentano come macule lisce e rosse piatte. ⁴ È facile confondere queste presentazioni con una varietà di comuni disturbi cutanei.

La dermatoscopia può aiutare nella diagnosi della cheratosi attinica? L’esame dermoscopico non invasivo ha dimostrato di essere uno strumento sempre più utile nella cassa dello strumento diagnostico del podologo. Al fine di distinguere la cheratosi attinica da nevi melanocitici benigni, xerosi, verruche o psoriasi, nonché carcinoma a cellule squamose, carcinoma a cellule basali e melanoma, è importante riconoscere le caratteristiche dermoscopiche distintive delle cheratosi attiniche. 

La caratteristica dermoscopica più facilmente identificabile della cheratosi attinica facciale è il “modello di fragola”. Il modello di fragola è una rete pseudonulare di vasi dilatati su uno sfondo di eritema. Per spiegare, la normale rete reticolare di pigmento della pelle è di solito assente sul viso, sui palmi e sulle piante dei piedi e, in caso di cheratosi attinica, viene sostituita da una rete pseudonorme sul viso e da parallele sequenze di pigmenti sulla pelle acrale. ^13,14 Le navi possono essere lineari o ondulate. Se presenti, i follicoli piliferi possono sembrare dilatati con un alone bianco. Le cheratosi attiniche pigmentate sono in genere da grigio ardesia a punti marroni e globuli attorno ai follicoli piliferi. ⁴ 

Identificazione delle diagnosi differenziali chiave

In cima all’elenco delle diagnosi differenziali di cheratosi attinica c’è il carcinoma a cellule squamose. Sia la cheratosi attinica che le lesioni da carcinoma a cellule squamose spesso iniziano come chiazze eritematose e squamose sulla pelle esposta al sole. Se la lesione cresce rapidamente, è tenera o ulcerata, si raccomanda una biopsia.  

Le diagnosi differenziali per la cheratosi attinica includeranno anche cheratosi lichenoide benigna. Queste lesioni sembrano simili all’eczema nummulare con un bordo ben definito di eritema e scala solidi. Si dovrebbe anche considerare il carcinoma a cellule basali superficiali. Si presenta come una chiazza squamosa, dal rosa al rosso-marrone e si trova prevalentemente sul tronco. I carcinomi superficiali a cellule basali presentano tipicamente aree bianche-rosse lucenti, erosioni e teleangectasie polimorfiche brevi, fini e fini. Di solito hanno vasi polimorfi che hanno un aspetto punteggiato, glomerulare o lineare. ¹⁵ 

Considera anche la cheratosi seborroica comune, che può assomigliare alla cheratosi attinica con un aspetto verrucoso, squamoso, “bloccato” nelle aree esposte al sole. Le cheratosi seborroiche spesso iniziano come macule marrone chiaro, ovali che si trasformano in placche bordate nettamente delimitate con un aspetto ceroso, “bloccato”. La valutazione con un dermatoscopio può aiutare a rilevare le cisti rotonde, di colore giallo-marrone chiaro, simili a milia, nelle cheratosi seborroiche pigmentate.

Infine, un elenco di differenziali di cheratosi attinica dovrebbe includere anche la porokeratosi di Mibelli, che, come le cheratosi attiniche, è una lesione precancerosa, che può verificarsi anche nella parte inferiore delle gambe. La porokeratosi di Mibelli si presenta tipicamente come lesioni multiple, bilaterali, più grandi con bordi caratteristicamente palpabili e centri piatti, atrofici. 

Affrontare la biopsia e la classificazione delle lesioni

I medici spesso diagnosticano inizialmente cheratosi attiniche attraverso l’esame clinico, ma il gold standard della diagnosi è la biopsia con analisi istopatologica. La biopsia è raccomandata se la cheratosi attinica si ripresenta dopo il trattamento o non risponde al trattamento. In genere, sarà sufficiente una semplice biopsia di rasatura. 

Istologicamente, le cheratosi attiniche sono generalmente suddivise in cinque diverse varietà: ipertrofica, atrofica, bowenoide, acantolitica e pigmentata. ⁸ I tipi ipertrofici e atrofici sono le varianti più comuni. Le caratteristiche istologiche caratteristiche della cheratosi attinica ipertrofica includono lo strato corneo ipercheratotico, l’ortocheratosi pronunciata mescolata alla parakeratosi (il “segno della bandiera”), l’ipergranulosi, l’acantosi e la displasia dell’epidermide inferiore. ^8,16,17

Una volta effettuata la diagnosi, il medico può stratificare e classificare le singole lesioni cheratosi attiniche in base alla loro gravità per aiutare a guidare la selezione specifica del trattamento. Le lesioni di grado 1 sono leggermente palpabili e più facili da percepire che da vedere. Le lesioni di grado 2 sono cheratosi attiniche moderatamente spesse che sono facili da vedere e sentire mentre le cheratosi attiniche di grado 3 sono molto spesse e / o ipercheratotiche. ¹⁸ 

Perle pertinenti nella gestione della cheratosi attinica

La valutazione del grado di gravità della cheratosi attinica del paziente aiuta a guidare le decisioni di trattamento ottimali. Kircik sottolinea che i pazienti presentano spesso uno spettro di gradi di cheratosi attinica multipla sugli stinchi anteriori e sui piedi dorsali. ¹⁹ Secondo Kircik, quando si tratta di pazienti con cheratosi attinica multipla sugli stinchi, si potrebbe descrivere con precisione questo come “malattia da campo” o “cancerizzazione da campo” con un mix di lesioni cliniche e subcliniche presenti nella stessa regione. 

Il diclofenac topico 3% in un gel ialuronico al 2,5% è una buona opzione terapeutica per i pazienti con cheratosi attinica. Tuttavia, l’uso di questo farmaco è limitato a causa della bassa efficacia rispetto ad altri trattamenti topici e un ciclo di trattamento prolungato (applicazione due volte al giorno per 60-90 giorni). Gli effetti avversi più comuni del gel diclofenac sono pelle secca, prurito, eritema e, raramente, un’eruzione cutanea nel sito di applicazione. ^4,20

I dermatologi prescrivono spesso fluorouracile topico ma può causare infiammazione significativa e necrosi della lesione. I pazienti applicano la crema al fluorouracile al 5% una o due volte al giorno per 2-4 settimane fino a quando si verifica un’erosione superficiale. Per migliorare l’aderenza del paziente al trattamento, alcuni clinici utilizzano corticosteroidi topici per ridurre la risposta infiammatoria associata al trattamento. ^{4 La} crema al fluorouracile provoca infiammazione e necrosi della lesione inibendo la sintesi del DNA. In genere sono necessarie dalle quattro alle sei settimane affinché la pelle progredisca attraverso eritema, vesciche, necrosi con erosione e reepitelizzazione. Nei pazienti con cheratosi attiniche estese, l’area trattata può diventare estremamente infiammata. ⁴

In passato, la distruzione delle lesioni e la biopsia erano le procedure più frequentemente eseguite per trattare la cheratosi attinica. ¹ Storicamente, le radiazioni ai tumori della pelle della parte inferiore delle gambe sono state evitate a causa di un aumentato rischio di tossicità da radiazioni. Le radiazioni possono causare scarsa guarigione delle ferite e necrosi da radiazioni. Per i pazienti non idonei all’intervento chirurgico, la radioterapia è un’opzione con un tasso di risposta completo del 65% e un rischio del 17% di scarsa guarigione delle ferite o necrosi da radiazioni. ²¹

I ricercatori hanno riferito che la terapia fotodinamica è ben tollerata e produce risultati cosmetici favorevoli. ¹⁸ Le reazioni di fototossicità si risolvono essenzialmente un mese dopo il trattamento. In una recente recensione, Vale e colleghi hanno scoperto che Ingenol mebutate (Picato ^® , LEO Pharma), la più recente ma costosa terapia topica in campo, il 5-fluorouracile e la terapia fotodinamica erano i trattamenti più convenienti per le cheratosi attiniche. ³

In un recente studio randomizzato che ha coinvolto 600 pazienti con più cheratosi attiniche contigue, Jansen e colleghi hanno osservato che il fluorouracile topico ha portato a tassi più elevati di successo del trattamento a 12 mesi rispetto a imiquimod, metil aminolevulinato, terapia fotodinamica o Ingenol mebutate. ²²

Cosa potrebbe riservare il futuro per il trattamento della cheratosi attinica? Sono attualmente in corso studi clinici per studiare modalità come agenti proapoptotici, immunomodulanti e chemiopreventivi. Eflornitina (Vaniqa®, Allergan), nicotinamide, alcool perillyl e molecole liposomiali sono attualmente nel mezzo degli studi di fase II. ²³

Trattamento attivo o semplice sorveglianza?

Esistono controversie riguardanti il ​​trattamento attivo delle cheratosi attiniche rispetto alla semplice sorveglianza. Jansen e il team notano che “sebbene molti pazienti possano trarre beneficio dal trattamento della cheratosi attinica a causa del ridotto rischio di progressione al carcinoma a cellule squamose, la sorveglianza attiva può essere un’alternativa.” ²⁴ Studi prospettici, in cui la percentuale stimata di lesioni cheratosi attiniche che i progressi nel carcinoma a cellule squamose sono dello 0,1 percento all’anno per lesione, hanno dimostrato che molti casi di cheratosi attinica regrediscono spontaneamente e il 40 percento dei carcinomi a cellule squamose insorge nella cute clinicamente normale. ²⁵ È più probabile che il trattamento attivo avvenga in un sistema sanitario incentrato sul paziente, mentre la semplice sorveglianza potrebbe essere un approccio favorito in un sistema sanitario più socializzato.

Educare i pazienti alla prevenzione della cheratosi attinica

È stato dimostrato che i filtri solari non solo riducono lo sviluppo di cheratosi attiniche, ma guariscono quelli esistenti. In uno studio randomizzato controllato condotto in Australia, oltre 500 residenti che avevano già avuto cheratosi attiniche sono stati divisi in un gruppo di protezione solare 17 con fattore di protezione solare (SPF) e in un solo gruppo di veicoli. ²⁶ Per sette mesi, il gruppo di protezione solare ha sviluppato meno della metà delle cheratosi attiniche rispetto a quelle riportate nel solo gruppo di veicoli. Inoltre, vi erano significativamente più remissioni delle cheratosi attiniche nel gruppo di protezione solare.

Secondo Allen e colleghi, i tumori che si verificano sul dorso del piede sono associati all’esposizione alla luce ultravioletta e sono quindi prevenibili. ²⁷ Il dorso del piede è di particolare interesse perché spesso può non essere protetto nei bagnanti, innescando scottature e aumentando il rischio di sviluppo del cancro della pelle. Sfortunatamente, i sondaggi rilevano che tra tutti i siti del corpo, l’aspetto dorsale dei piedi è il sito meno probabile in cui si ricevono applicazioni di protezione solare. ²⁷ Indossare semplicemente scarpe e calze può essere una misura fotoprotettiva ancora migliore per i piedi.

Pensieri finali

In sintesi, educare i nostri pazienti all’uso di creme solari e indumenti protettivi sono importanti misure di salute pubblica da raccomandare. Imparare a rilevare le cheratosi attiniche precancerose e gestirle in modo appropriato dovrebbe aiutare a ridurre le complicanze del cancro della pelle e fornire cure più complete ai nostri pazienti. 

[Tratto da: www.podiatrytoday.com ]