Il tuo paziente ha bisogno di calzature terapeutiche diabetiche? (Dove beneficio, prova e burocrazia si scontrano)

Nel 2012, il carico incrementale stimato dell’ulcerazione del piede diabetico in tutti i pazienti Medicare e non Medicare negli Stati Uniti era di $ 9,1-13 miliardi ( 1 ). Questi costi non comprendono la sofferenza di pazienti e famiglie, perdita di reddito, perdita di mobilità e aumento della mortalità previsto.

La copertura per scarpe e inserti terapeutici extra-profondi o personalizzati per le persone con diabete è diventata un beneficio Medicare il 1 ° maggio 1993. Entro 5 anni dalla disponibilità del beneficio, un rapporto dell’Ufficio dell’ispettore generale degli Stati Uniti ha rilevato che 57 Il% delle richieste pagate per scarpe terapeutiche presentava documentazione mancante o inadeguata. Un audit dei beneficiari ha rilevato che il 3% non ha riferito di avere il diabete, il 12% non ha segnalato nessuna delle condizioni qualificanti e il 47% ha negato di avere una deformità del piede o un’amputazione precedente ( 2 ). Come con qualsiasi programma governativo, sono stati segnalati casi di frode e abuso. Le scarpe Dr. Comfort hanno pagato una multa di $ 27 milioni per aver fornito inserti che non soddisfacevano gli standard Medicare ( 3). Un fornitore in California è stato accusato di entrare in una struttura di assistenza estesa e di offrire scarpe gratuite ai residenti, dicendo loro che il governo voleva che avessero le scarpe. Alle persone che non camminavano veniva detto che le scarpe li avrebbero aiutati a camminare ( 4 ).

Per beneficiare della copertura delle calzature, i beneficiari di Medicare devono avere il diabete più una delle seguenti condizioni: neuropatia con evidenza di callo, ulcera precedente o attuale, callo pre-ulcerativo precedente o attuale, amputazione precedente, deformità del piede o cattiva circolazione. Come Medicare definisce la neuropatia (ad esempio, richiede un arto insensibile?), Il callo pre-ulcerativo, la deformità del piede o la cattiva circolazione non sono chiari.

I Centri per i servizi Medicare e Medicaid richiedono che il medico curante (MD o DO) debba gestire il diabete del paziente secondo un piano di assistenza completo e certificare che il paziente ha il diabete e ha bisogno di scarpe terapeutiche. Podologi, assistenti medici, infermieri e specialisti infermieri clinici possono scrivere prescrizioni per calzature terapeutiche. Tuttavia, i medici certificanti devono fornire la documentazione che hanno esaminato personalmente i piedi di un paziente o verificare in altro modo l’esame eseguito da uno di questi altri fornitori di assistenza. Questa documentazione deve essere conservata nella cartella clinica del medico curante e deve essere messa a disposizione del fornitore di calzature; questa pratica è sanzionata come un rilascio conforme di informazioni ai sensi della legge federale sulla portabilità e responsabilità dell’assicurazione malattia.

Le prove scientifiche riguardanti il ​​beneficio delle calzature terapeutiche non sono chiare. Una meta-analisi ha dimostrato che le calzature terapeutiche erano associate a una riduzione delle amputazioni in soggetti ad alto rischio che avevano avuto ulcerazione, amputazione parziale, deformità grave o deformità di Charcot ( 5)). Gli autori hanno concluso che gli studi inclusi nell’analisi erano limitati nella loro capacità di determinare il beneficio delle calzature a causa di vari fattori, tra cui l’inclusione di altri interventi come l’istruzione, il follow-up podiatrico, il follow-up dell’infermiere e la mancanza dei pazienti di aderenza a indossare le calzature. Non ci sono prove evidenti di un beneficio di prevenzione primario dall’uso di routine di calzature terapeutiche in soggetti con diabete che non hanno avuto ulcerazioni o amputazioni parziali precedenti. Tuttavia, teoricamente, la prevenzione anche di piccoli traumi ai piedi e delle successive ulcerazioni attraverso l’uso di calzature terapeutiche potrebbe avere dei benefici. Pecoraro et al. ( 6 ) hanno dimostrato un percorso verso l’amputazione in cui un trauma minore che causava una lesione cutanea ha preceduto l’amputazione in 69 delle 80 amputazione (86%).

Per i fornitori di cure per il diabete, questo presenta un dilemma. Dovremmo firmare ogni richiesta di calzature terapeutiche indipendentemente dallo stato del piede del paziente? Ci sono certamente molti che non possono permettersi di pagare di tasca propria per calzature che si adattano correttamente. Ma questo violerebbe i criteri di beneficio. La strategia corretta è quella di firmare il modulo per i pazienti che non hanno mai avuto ulcerazione o amputazione e che hanno solo la minima deformità indipendentemente dal loro stato neurologico o vascolare? Teoricamente, questo ridurrebbe al minimo il rischio di lesioni alla pelle che causano ulcerazioni. Oppure, la corretta strategia basata sull’evidenza per autorizzare le calzature terapeutiche solo per i pazienti con ulcerazione, amputazione, deformità del piede grossolano o evidente arto ischemico?

Le calzature terapeutiche non sono una panacea per prevenire lesioni ai piedi e successive ulcerazioni o infezioni che portano all’amputazione. La cura preventiva completa dei piedi richiede più livelli di intervento, incluso il controllo precoce e prolungato dell’iperglicemia, dell’ipertensione e dell’iperlipidemia, nonché la cessazione del fumo.

Per monitorare in modo affidabile e coerente le condizioni del piede, i fornitori di cure per il diabete coscienzioso richiedono abitualmente ai pazienti di rimuovere scarpe e calzini ad ogni visita del diabete. L’esame preventivo dovrebbe essere vigile per pelle secca, tenia pedis, calli, ulcere, screpolature profonde, unghie lunghe o frastagliate, evidenza di abrasione delle calzature, significative deformità del piede e altre anomalie che potrebbero portare a traumi cutanei. La valutazione dello stato neurologico dei pazienti per perdita di sensibilità protettiva e palpazione del polso aiuta anche a identificare coloro che potrebbero essere a maggior rischio di lesioni. Il rinvio a un appropriato specialista della cura dei piedi è urgentemente coordinato quando vengono identificati problemi significativi.

I pazienti hanno anche bisogno di un’educazione ripetuta sul significato della neuropatia e dell’insorgenza insidiosa della neuropatia diabetica in particolare. I fornitori dovrebbero istruire i pazienti a usare gli occhi e il cervello per proteggere i piedi dalle lesioni perché le loro normali sensazioni neurologiche protettive possono essere smussate o assenti. Dovrebbe essere raccomandata un’ispezione abituale del piede quotidiano per segni di lesioni. L’abitudine di ispezionare quotidianamente le scarpe alla ricerca di deformità o corpi estranei dovrebbe essere incoraggiata. Regalarli con storie vere di pazienti che hanno scoperto chiodi, puntine, palline da golf, giocattoli di Star Wars e crocchette di cibo per cani nelle loro scarpe porterà a questo punto. Dovrebbero sapere di non camminare mai a piedi nudi, specialmente fuori casa. Condividi storie di individui che si sono bruciati la pianta dei piedi camminando su un marciapiede caldo. Ricorda loro che le nuove scarpe (comprese le calzature terapeutiche) dovrebbero essere introdotte gradualmente per prevenire la formazione di vesciche. Parla di quella persona che ha comprato scarpe nuove per ballare al matrimonio di un parente, solo per ottenere vesciche, sviluppare un’infezione e finire con un’amputazione, per non ballare mai più.

Idealmente, i fornitori di cure per il diabete dovrebbero essere quelli che iniziano il processo per ottenere scarpe terapeutiche per i pazienti che sono stati identificati e che soddisfano i criteri di copertura. In realtà, tuttavia, un numero significativo di richieste di copertura viene avviato da entità che non fanno altro che vendere calzature terapeutiche per le persone con diabete. Molte di queste richieste sono dubbie e fatte per conto di persone che non hanno un’indicazione medica per tali calzature. Queste società non informano i potenziali beneficiari che esistono criteri specifici che devono soddisfare oltre la presenza del diabete. Inviano via fax o istruiscono i pazienti a inviare fax, moduli vuoti o parzialmente compilati al loro medico, con l’aspettativa che il medico firmi su di loro.

Se la cartella clinica del medico conferma chiaramente i criteri per le calzature terapeutiche, ciò è relativamente indolore. Ma, spesso, le note del medico di gestione non documentano chiaramente i requisiti specifici di Medicare per la copertura delle calzature, quindi la certificazione richiederà una revisione in una futura visita in ufficio.

La firma di un modulo senza aver verificato personalmente le esigenze mediche del paziente solleva preoccupazioni per il medico che consente la frode. I medici coscienziosi che rifiutano di firmare tali moduli quando non vi è alcuna condizione qualificata documentata vengono spesso rinviati più volte per richieste di calzature. Ciò porta spesso a telefonate da parte di pazienti arrabbiati che chiedono perché non riescono a ottenere le scarpe gratuite. Per una serie di ragioni – per risparmiare tempo, cedere a un impulso benevolo irrazionale o evitare un potenziale giudizio negativo del medico – i medici possono essere tentati di firmare semplicemente le forme, usando “deformità del piede” o “cattiva circolazione” come indicazione. Dopotutto, chi non ha una leggera alluce o un impulso equivoco sul pedale?

Per prevenire inutili cure e affermazioni mediche frivole, sono necessarie ulteriori ricerche per distinguere le persone che sono veramente ad alto rischio e che probabilmente trarranno beneficio dalle calzature terapeutiche da quelle che non lo sono. Medicare deve definire più chiaramente ciò che costituisce la neuropatia qualificante, il callo pre-ulcerativo significativo, la deformità del piede significativa e la circolazione alterata. Ridurre tale ambiguità potrebbe rendere meno problematico il conflitto tra fornitori di cure per i piedi, medici e beneficiari. La commercializzazione diretta di “calzature per il diabete” ai consumatori dovrebbe essere vietata o almeno essere richiesta per portare l’equivalente dell’avvertenza “scatola nera” di un prodotto farmaceutico che spiega che il diabete da solo non è una condizione qualificante per il beneficio. Sfortunatamente, sulla base dei precedenti tentativi del governo di ridurre i rifiuti e le frodi, il risultato finale probabilmente sarà la documentazione e le pratiche più richieste. Questo, a sua volta, rafforzerà il nostro status di “perline di perplessità”, racchiuso dietro gli schermi dei nostri computer, e ci distrarrà ulteriormente dall’ascolto, esame, trattamento, insegnamento e strategia con i nostri pazienti per migliorare la loro cura del diabete e la salute generale.

[Tratto da: www.ncbi.nlm.nih.gov ]