Un esempio di case report in ambito domiciliare.

Investigatore Principale Dott. Roberto Marrone Infermiere ADI Milano

Co-Investigatore Dott. Alessio Scandurra Infermiere ADI Milano

Le lesioni cutanee croniche che vengono più frequentemente osservate e trattate nell’ambito dell’assistenza domiciliare sono le Lesioni Vascolari (LV) a carico degli arti inferiori e le Lesioni da Pressione (LDP). Oltre alle alterazioni prettamente vascolari, che danno origine a lesioni cutanee definite in base all’eziologia venose, arteriose e miste, abbiamo anche le lesioni secondarie al diabete mellito. Il paziente diabetico a causa della sua patologia sviluppa le complicanze della neuropatia e/o vasculopatia periferica. La presenza della neuropatia (malfunzionamento dei nervi periferici) può mascherare i sintomi clinici della vasculopatia periferica, poiché il paziente non ha la percezione dello stimolo doloroso e può sviluppare delle lesioni che danno origine al così detto “piede diabetico”. (1,2)

Le lesioni da pressione, chiamate ancor oggi “ulcere da decubito”, insorgono in tutti quei pazienti che per varie problematiche devono trascorrere molto tempo in posizioni obbligate. Si sviluppano a causa della prolungata pressione dei piani ossei sulla cute e sui tessuti sottocutanei. Nel soggetto anziano l’insorgenza di tali lesioni è spesso conseguenza della ‘Sindrome da Immobilizzazione’. Classico esempio è l’allettamento consequenziale ad una frattura (frattura di femore o di bacino). Spesso il domicilio non è attrezzato con i giusti presidi e/o ausili e l’iter burocratico per la richiesta di un letto articolato e/o di una superficie multimodulare antidecubito è molto farraginoso e i tempi di fornitura a volte sono abbastanza lunghi.

Nel mio ambito lavorativo, cioè le cure domiciliari, soprattutto in questo periodo storico così drammatico caratterizzato dalla Pandemia Sars-Cov 2, la figura dell’infermiere domiciliare assume un ruolo cruciale ed ha come obiettivo irrinunciabile il coordinamento delle attività tecnico-assistenziali, la gestione del flusso della comunicazione fra i differenti attori, la periodica comunicazione con il MMG (Medico di Medicina Generale)sulle condizioni cliniche dell’assistito, la prevenzione ed il riconoscimento di eventuali complicanze che richiedono l’intervento del Medico o del Medico Specialista. Come un “regista occulto”, cerca di avviare il paziente verso un percorso di guarigione e laddove non fosse possibile cerca di fargli ottenere il miglior livello di qualità di vita. (3)

In questo report è mostrata la mia esperienza nel trattare lesioni con presenza di necrosi e/o fibrina attuando il debridement autolitico con idrogel contenente Rigenase® (estratto di grano). La cute perilesionale è stata trattata con la formulazione Spray a base di Rigenase®.

Di seguito i casi trattati:

Pazienti	Lesioni da pressione	Lesioni vascolari
Maschi	2	3
Femmine	10	11
Età media (anni)	84	78
Patologie concomitanti	Ipertensione arteriosa e fibrillazione atriale	Diabete mellito di tipo II, ipertensione arteriosa

Le lesioni trattate presentavano aree di necrosi e/o fibrina. La medicazione, ai fini del debridement, è stata attuata in primis con detersione di NaCl 0,09% (soluzione fisologica), applicazione dell’idrogel contenente Rigenase®, nebulizzazione sulla cute perilesionale della formulazione spray a base di Rigenase®, posizionata garza a base di estratto acquoso di Tricticum Vulgare, supportata da garze sterili a piatto, poi sigillata con cerotto in TNT. Nelle lesioni vascolari è stato utilizzato o un bendaggio con cotone ortopedico o un bendaggio coesivo autoaderente per il contenimento della medicazione. La frequenza del rinnovo della medicazione è avvenuta ogni 48/72 a seconda del piano assistenziale ADS.

Con questo trattamento è stato possibile constatare la significativa riduzione della presenza di tessuto devitalizzato ed in 10 casi i pazienti hanno presentato completa guarigione già dalla quarta settimana di trattamento. Entrambe le tipologie delle lesioni trattate hanno dimostrato sin dalla terza medicazione una riduzione significativa dell’area (superficie media della lesione di 27 cm2) e della profondità. I bordi e la cute perilesionale sono risultati ben gestiti, correttamente idratati, con assenza di eritema.

Figura 1. Variazione dell’area delle LDP e delle LV dalla visita 1 alla visita 5

Figura 2. Variazione della profondità delle LDP e delle LV alla visita 1 alla visita 5

Figura 3. Valutazione delle LDP nella presenza e quantità di tessuto necrotico dalla visita 1 alla visita 5

Figura 3. Valutazione delle LV nella presenza e quantità di tessuto necrotico dalla visita 1 alla visita 5

L’estratto acquoso di Triticum vulgare (TVE) ha un riconosciuto effetto stimolante dei tessuti, evidenziato da vari studi (4,5). Farinella, et al. fin dal 1986 ha mostrato che l’estratto di TVE induce un aumento della replicazione dei fibroblasti del 72%. Questo risultato è dovuto alla significativa attività dell’enzima Ornitina Decarbossilasi (ODC) che potenzia l’assorbimento della prolina (un amminoacido che costituisce le catene di collagene) nei tessuti.

L’autore Sanguigno, et al. (6) ha approfondito lo studio sull’attività della TVE dimostrando che induce un aumento dell’indice fibroblastico, della chemiotassi e della maturazione fibroblastica, tappe cruciali per il processo di riparazione. Considerando che i Fibroblasti, sono le cellule più numerose del tessuto connettivo, producono la matrice extracellulare ed il collagene, favoriscono i processi di riepitelizzazione e seguente formazione di tessuto di granulazione, fungendo da supporto per L’azione rigenerante antiossidante della TVE, intervenendo anche sulla modulazione dell’infiammazione. Tale attività è particolarmente utile nella riparazione delle lesioni che richiedono un’azione contemporanea sia antibatterica che di stimolo per la granulazione.

La tipologia delle medicazioni utilizzate hanno indotto a considerare quattro criteri su cui si basano, abbreviandoli con l’acronimo S.S.E.S. Cioè, Semplice, Sostenibile, Efficace e Sicura.

La Semplicità del confezionamento permette una rapida esecuzione della medicazione ed è un dettaglio da non sottovalutare in quanto, previa corretta formazione, permette al caregiver di eseguire in caso di urgenza la medicazione, soprattutto in questo periodo, dove diversi pazienti sono in isolamento fiduciario e non possono ricevere l’Infermiere.

Sono medicazioni economicamente Sostenibili, ossia possono essere acquistate direttamente dagli interessati senza gravare sul budget famigliare.

L’Efficacia e la Sicurezza di tali medicazioni è comprovata da innumerevoli studi scientifici.

Bibliografia

1. Hunt D, Gerstein H. Piede diabetico. Clinical Evidence edizione italiana. Roma, 2002:284-9. 2002:284-9
2. https://www.siditalia.it/clinica/linee-guida-altri/category/83-linee-guida-e-documenti-di-altri Linee Guida internazionali sul piede diabetico. 2015
3. Art. 22 del dPCM 12 gennaio 2017 – Cure Domiciliari.
4. Gallucci M. et al., Triticum Vulgare Extract in Spray Formulation for Treatment of Vascular Ulcers: A Case Series. J Angiol Vasc Surg 2020, 5: 045 DOI: 10.24966/AVS-7397/100045
5. Rafanelli A, Saponati G, Rafanelli S (2008) Efficacy and tolerability of Fitostimoline gauze in the epicutaneous treatment of ulcerated dystrophic skin lesions and delayed cicatritial healing. Acta Vulnologica 6: 133-137.
6. Sanguigno L, Minale M, Vannini E, Arato G, Riccio R, et al. (2015) Oligosaccharidic fractions derived from Triticum vulgare extract accelerate tissue repairing processes in in vitro and in vivo models of skin lesions. J Ethnopharmacol. 159: 198-208.
7. Mosti G (2014) La medicazione dell’ulcera e i dati della letteratura. Documento di posizionamento AIUC (Associazione It. Ulcere Cutanee) sulla medicazione dell’ulcera cutanea. Acta Vulnologica. 3: 117-21.
8. Tito A, Minale M, Riccio S, Grieco F, Colucci MG, et al. (2020) A Triticum vulgare Extract Exhibits Regenerating Activity During the Wound Healing Process. Clin Cosmet Investig Dermatol 13: 21-30.
9. D’Agostino A, Pirozzi AVA, Finamore R, Grieco F, Minale M, et al. (2020) Molecular Mechanisms at the Basis of Pharmaceutical Grade Triticum vulgare Extract Efficacy in Prompting Keratinocytes Healing. Molecules 25:431.
10. Funel N, Dini V, Janowska A, Loggini B, Minale M, et al. (2020) Triticum vulgare Extract Modulates Protein-Kinase B and Matrix Metalloproteinases 9 Protein Expression in BV-2 Cells: Bioactivity on Inflammatory Pathway Associated with Molecular Mechanism Wound Healing. Mediators Inflamm.

Si ringraziano i due colleghi per averci esposto ed autorizzato a pubblicare l’ elaborato.

Lo STAFF.