Una rassegna delle lesioni simili ai geloni da COVID-19 e delle loro diagnosi differenziali

INTRODUZIONE

Lo scopo di questa attività educativa è quello di familiarizzare il professionista della cura delle ferite con le diagnosi differenziali delle lesioni simil-geloni (LLC) che possono essere associate alle complicanze del COVID-19. Di recente, medici e altri professionisti della cura delle ferite hanno riscontrato le LLC come una potenziale manifestazione cutanea di SARS-CoV-2, che si presenta come macule, papule, placche o noduli violacei sulle estremità (cioè lesioni acrali). ¹ Chiamate anche perniosi, le LLC si presentano in tre forme: correlate all’infezione da COVID-19, associate al lupus e idiopatiche. Una revisione sistematica preliminare di 46 studi (inclusi casi clinici e serie) ha rilevato che le lesioni acrocutanee sono la manifestazione cutanea più comunemente segnalata dell’infezione da COVID-19. ²

Di solito i geloni sono il risultato di una risposta infiammatoria alle basse temperature. Una presentazione tipica consiste in noduli teneri, pruriginosi, eritematosi o violacei, situati simmetricamente sull’aspetto dorsale delle dita delle mani, dei piedi, delle orecchie e del naso. Meno comunemente, possono verificarsi sulle cosce e sui glutei, di solito con molte condizioni locali e sistemiche, e questi noduli sono stati descritti come CLL ( Figure 1-3 ). ²

Sebbene le LLC siano comuni, molte altre condizioni si presentano con lesioni acrali e dovrebbero essere considerate nelle diagnosi differenziali ( Tabella ). ^3–31 Questo articolo si concentra sulla patogenesi, sulle caratteristiche cliniche e sui test diagnostici delle patologie comuni che possono manifestarsi come LLC o essere considerate imitatrici. Questi differenziali includono “dita dei piedi COVID”, fenomeno di Raynaud, acrocianosi, ischemia critica degli arti (CLI), tromboangioite obliterante , geloni lupus eritematoso (CHLE) e geloni idiopatici.

DITA DEL COVID

Le “dita dei piedi COVID” sono caratterizzate da papule o placche eritematose o violacee, edematose, raramente necrotiche più comunemente sulle dita dei piedi ( Figura 1 ). ^3,4 Rappresentando dal 19% al 38% di tutte le lesioni cutanee associate a COVID-19, questa presentazione è stata segnalata in diversi paesi europei, nonché in Medio Oriente ed è più comune negli adolescenti o nei giovani adulti. ^3–7 Le stime sulla prevalenza delle LLC nei pazienti con COVID-19 variano dal 2% al 20%. ⁸ Tipicamente che si verificano come una manifestazione tardiva dell’infezione, la maggior parte dei pazienti risulta negativa per la reazione a catena della polimerasi COVID-19 al momento della presentazione.

L’eziologia e la fisiopatologia delle dita dei piedi COVID non sono state confermate, ma alcuni medici suggeriscono che rappresentino una sequela di infezione lieve con un’adeguata risposta infiammatoria. Anche un basso indice di massa corporea e la mancanza di calzature indoor calde durante il blocco sono stati associati alle dita dei piedi COVID e questi possono essere fattori contribuenti o predisponenti. ⁶ Le lesioni durano in media 12 giorni, ma possono persistere per diverse settimane. ⁷ Strutture circolari appuntite sono state identificate in diverse biopsie di lesioni della punta del piede COVID, suggestive delle glicoproteine ​​​​spike presenti nelle particelle virali COVID-19. ^9-12 Tuttavia, la relazione con COVID-19 non è stata finora dimostrata in modo convincente. ⁹

La diagnosi clinica delle dita dei piedi COVID si basa sull’esame obiettivo e sull’anamnesi di possibile esposizione a COVID-19. ⁹ Le lesioni rispondono agli steroidi topici e alle modifiche ambientali. ⁵ Sono necessarie ricerche continue per valutare le dita dei piedi COVID e la loro associazione con SARS-CoV-2.

FENOMENO DI RAYNAUD

Il fenomeno di Raynaud è caratterizzato da vasocostrizione periferica intermittente alle dita delle mani o dei piedi che si manifesta come un cambiamento di colore segmentale trifasico da bianco a blu a rosso ( Figura 3 ). ¹³ Questo fenomeno è attribuito alla stimolazione del sistema nervoso simpatico da stress emotivo, ansia e basse temperature. ¹³ La prevalenza del fenomeno Raynaud varia dal 3% al 20% nelle donne e dal 3% al 14% negli uomini. ¹⁴

La malattia di Raynaud primaria non è associata a malattie sistemiche ed è tipicamente più lieve, con episodi meno frequenti e si presenta più comunemente tra i 15 ei 25 anni di età, con una significativa predominanza femminile (circa 20:1). ¹³ Al contrario, il fenomeno di Raynaud secondario è associato a malattie sistemiche concomitanti, comprese malattie del tessuto connettivo, anomalie vascolari strutturali, malattie neurologiche, sindromi da iperviscosità, malattie linfoproliferative ed esposizioni a farmaci e fattori scatenanti ambientali fisici. I pazienti sono in genere più anziani, con una predominanza femminile meno significativa (4:1) e gli episodi sono spesso più frequenti. ¹³

I sintomi includono pallore della pelle o cianosi delle dita, dita fredde e intorpidimento e dolore delle dita che durano circa 20 minuti dopo la stimolazione. ¹³ Un episodio inizia tipicamente con una diminuzione del flusso sanguigno alle regioni acrali con le dita che diventano di colore bianco, dopo di che c’è una fase cianotica in cui viene consumato l’ossigeno residuo nel sangue rimasto nelle dita. ¹³ L’episodio si conclude con una fase rossa in cui viene ripristinato il flusso sanguigno. ¹³ Il meccanismo comprende una costrizione temporanea che porta alla cianosi molto simile ai cambiamenti osservati con i geloni. ¹³

Quando si diagnostica la malattia di Raynaud primaria o il fenomeno di Raynaud secondario, i medici devono valutare la presenza di ulcere digitali e l’intensità del dolore durante gli episodi vasocostrittori, identificando eventuali fattori provocatori o attenuanti. ¹³ Inoltre, la microscopia capillare ungueale può essere utilizzata per confermare la diagnosi visualizzando un aumento delle dimensioni dei capillari, spesso una minore densità di capillari, emorragie e aree avascolari nelle dita. ¹³ Attualmente, un’attenta anamnesi del paziente e lo screening per ogni possibile malattia associata sono i metodi più affidabili per la diagnosi. ¹³ Ottenere uno screening della malattia vascolare del collagene e velocità di eritrosedimentazione. ¹³Pazienti selettivi possono trarre beneficio dal test della crioglobulina, dalla radiografia del torace, dai test di funzionalità polmonare o dall’ECG.

Sfortunatamente, non esiste una cura e la maggior parte delle strategie di trattamento si concentra sulla prevenzione e sulla riduzione al minimo della gravità dei sintomi. ¹³ Il trattamento può comprendere guanti isolanti, dispositivi di riscaldamento termico attivati, gel o cerotti di nitroglicerina, calcio-antagonisti, inibitori della fosfodiesterasi E5 (p. es., sildenafil 50 mg due volte al giorno, 200 mg una volta al giorno o tadalafil 20 mg al giorno) o prostaciclina infusioni analogiche. ¹⁴

ACRIANOSI

L’acrocianosi di solito si presenta con una colorazione violacea o bluastra delle mani, dei piedi o del viso dovuta alla costrizione dei vasi sanguigni ( Figura 4 ). ¹⁵ L’acrocianosi ha una prevalenza dal 12% al 13% ed è più comune nei bambini e nei giovani adulti (di solito nei pazienti di età inferiore ai 30 anni) con una predominanza tra le donne (circa 6–8:1). ^15,16 Esistono due tipi di acrocianosi: acrocianosi primaria (idiopatica) senza associazioni e acrocianosi secondaria a condizione predisponente o farmaco. ¹⁵

Le attuali ipotesi propongono che il vasospasmo cronico delle piccole arterie combinato con la dilatazione dei capillari e delle venule postcapillari porti a cianosi, sudorazione e dolore. ¹⁵ Difetti genetici che interessano la muscolatura vascolare, la flessibilità degli eritrociti, l’adesività piastrinica e altri fattori che determinano l’iperviscosità plasmatica determinano un flusso sanguigno compromesso e manifestazioni cliniche. ^15,16

I sintomi più comuni includono estremità fredde e viscide con colorazione cianotica, maggiore suscettibilità al raffreddamento e al dolore, ulcerazione e cancrena delle dita, unghie irregolari e fragili, eritrocianosi, perniosi (colorazione rosso-bluastra della pelle), liveo reticolare, cianosi persistente e indolore di estremità, ipotermia locale (estremità) e infiltrazione elastica del tegumento. ¹⁵ I sintomi spesso peggiorano con l’esposizione al freddo. ¹⁶

L’acrocianosi viene diagnosticata in base alla presenza di cianosi e ipotermia locale delle estremità, sudorazione e infiltrazione elastica. ¹⁵ L’ossimetria capillare e la capillaroscopia sono spesso sufficienti per escludere diagnosi differenziali. ¹⁵ Negli altri casi, emocromo completo; MRI e tomografia computerizzata; e lo screening per il fattore antinucleare, il fattore reumatoide, l’anticorpo della cardiolipina, l’anticorpo del lupus e altri anticorpi metabolici aiutano a identificare le condizioni predisponenti o associate. ¹⁶

ISCHEMIA DEGLI ARTI CRITICI

L’ischemia critica degli arti è caratterizzata da dolore acuto agli arti a riposo, ulcere non cicatrizzate, cancrena e ferite refrattarie che possono assomigliare alle LLC ¹⁷ e progredire nell’arco di mesi o anni. ¹⁸ Tra gli americani, ci sono da 500 a 1.000 nuovi casi di CLI ogni milione di persone ogni anno. ¹⁹ La prevalenza di CLI è del 12% tra gli adulti, con gli uomini leggermente più colpiti rispetto alle donne. ¹⁹ Si presenta principalmente nei pazienti con aterosclerosi ma può essere osservata anche nei pazienti con malattia di Buerger e alcune forme di arterite. ¹⁹

La patogenesi della CLI coinvolge l’ostruzione arteriosa che porta a una ridotta perfusione dei tessuti periferici. ¹⁹ La conseguente scarsa ossigenazione e apporto di nutrienti ai tessuti può ritardare la guarigione di piaghe del piede, ulcere o ferite con necrosi tissutale. ¹⁷ Le ulcere spesso non guariscono o sono associate a necrosi o cancrena. Altri segni e sintomi possono includere intorpidimento; claudicazione; dolore al sollevamento degli arti; ispessimento dell’unghia del piede; pulsazioni diminuite nelle gambe o nei piedi; e pelle lucida, liscia o secca dei piedi. ¹⁷

Oltre alla presentazione clinica, vengono utilizzate misure obiettive per aumentare la diagnosi di CLI, che si basa sulla valutazione vascolare al letto del paziente e sulle tecniche di imaging ausiliarie. ¹⁷ In generale, per soddisfare una diagnosi di CLI, i pazienti devono presentare tutte le seguenti osservazioni: (1) dolore ischemico a riposo o necrosi dell’ulcera, (2) necessità di amputazione se il flusso sanguigno non migliora e (3) ischemia oggettiva che soddisfa standard emodinamici (ossia, pressione dell’alluce <50 mmHg e una pressione parziale transcutanea dell’ossigeno <30 mmHg). ¹⁷Le indagini al letto del paziente per valutare il flusso vascolare includono l’indice di pressione caviglia-braccio, la pressione sistolica dell’alluce e la pressione dell’ossigeno transcutanea. Inoltre, il doppler segmentale duplex della parte inferiore della gamba può aiutare nella diagnosi. I cambiamenti della forma d’onda Doppler da trifasica a bifasica a monofasica e quindi a forme d’onda stenotiche possono aiutare a identificare i siti di blocco arterioso. ¹⁷ Infine, possono essere utilizzate anche l’angio-TC, l’angiografia a risonanza magnetica e (se indicata) l’angiografia. ¹⁷ Se non trattata, la CLI può portare all’amputazione dell’arto colpito. ^19,20

tromboangioite obliterante

La tromboangioite obliterante , nota anche come malattia di Buerger, è una malattia infiammatoria non aterosclerotica fortemente correlata al fumo di tabacco. Questa condizione è causata da un’infiammazione occlusiva segmentale delle arterie e delle vene alle estremità ( Figura 5 ). ²¹ La prevalenza della tromboangioite obliterante tra i pazienti con arteriopatia periferica varia dallo 0,5% al ​​5,6% in Europa occidentale, dal 45% al ​​63% in India, dal 16% al 66% in Corea e Giappone e dall’80% in Israele (negli ebrei di ascendenza ashkenazita). ²¹ Tipicamente, questa malattia si presenta in giovani individui con una storia di fumo (una media di 16 pack-year) e si manifesta come ischemia dell’estremità distale, ulcerazioni delle dita o cancrena delle dita, più comunemente sulle mani e sui piedi.²² I pazienti possono avvertire intorpidimento e formicolio, claudicatio, ulcerazioni cutanee, cancrena, tromboflebite superficiale, fenomeno di Raynaud e dolore alle estremità colpite. ²² Le CLL di accompagnamento sono caratterizzate da rubor o cianosi, uno scolorimento chiamato “colore di Buerger” e dolore. ²³

Sebbene l’eziologia della tromboangioite obliterante non sia chiara, si ritiene che sia un’endarterite immuno-mediata. ²³ È interessante notare che in questa malattia è inibita solo la vasodilatazione endoteliale-dipendente, suggerendo un ruolo dell’endotelio vascolare nella sua eziologia. ²³ Patologicamente, sia le arterie che le vene sono interessate da trombi infiammatori. ²³

Gli stadi iniziali della malattia sono caratterizzati da trombi infiammatori occlusivi, altamente cellulari, con scarsa infiammazione dell’endotelio. ²⁴ Nelle fasi intermedie, c’è un maggior carico di trombi nell’area interessata. ²⁴ Tuttavia, a differenza dell’arteriosclerosi, la struttura della parete vasale è intatta. ²⁴ Nelle fasi finali della malattia, i vasi sanguigni sono caratterizzati da trombosi e fibrosi organizzata. ²⁴

La diagnosi è confermata dall’anamnesi, dall’esame obiettivo, dalla valutazione vascolare e dalle indagini di laboratorio. ²⁵ L’esordio della malattia prima dei 50 anni, una forte storia di fumo o consumo di tabacco, occlusioni arteriose infrapoplitee, claudicatio delle estremità ed esclusione di malattie autoimmuni supportano la tromboangioite obliterante . ²⁴ Si raccomanda un’ulteriore conferma con l’arteriografia che confronti gli arti affetti e non affetti. ²⁶ A differenza di altre forme di vasculite, in questa malattia sono normali i reagenti della fase acuta, tra cui la velocità di eritrosedimentazione e il livello di proteina C-reattiva. ²⁶ Smettere di fumare è essenziale per evitare l’amputazione degli arti o delle dita. ²⁶

GENIALI LUPUS ERYTHEMATOSUS

I geloni lupus eritematoso si manifestano come la combinazione di CLL cutanee e caratteristiche cliniche o di laboratorio del lupus eritematoso ( Figura 6 ). ²⁷ Nello specifico, il CHLE è caratterizzato dalla comparsa di una papula pruriginosa eritematosa che spesso diventa dolorosa e necrotica. Le lesioni sono più comuni a distribuzione acrale sulla superficie dorsale delle mani e sulla pianta dei piedi. ²⁷ In alcuni casi si possono osservare infiltrati violacei e simili a placche, fessure con ipercheratosi e piccole ulcerazioni. ²⁷

Epidemiologicamente, il CHLE si verifica in <1% della popolazione e colpisce tipicamente le persone che vivono in climi più freddi. ²⁸ Sono state identificate due forme di CHLE, sporadiche (che colpiscono le donne di mezza età) e familiari (con esordio nell’infanzia). ²⁷ Il CHLE familiare è causato da una mutazione missenso D18N nel gene TREX1. ²⁷ I linfoblasti che trasportano il D18N sono meno sensibili alla morte cellulare mediata dal granzima A, suggerendo il ruolo dell’apoptosi alterata nella patogenesi del CHLE. ²⁷ Al contrario, non vi è alcuna patogenesi confermata implicata nel CHLE sporadico. ²⁷

I criteri diagnostici della Mayo Clinic per il CHLE includono lesioni cutanee alle estremità indotte dal freddo, lupus eritematoso sistemico concomitante, risposta al trattamento per il lupus e risultati negativi degli studi sulla crioglobulina e sull’agglutinazione a freddo. ²⁹ Inoltre, nella maggior parte dei pazienti con CHLE si osservano ipergammaglobulinemia, fattore reumatoide, anticorpi antinucleari e antifosfolipidi e un test di agglutinazione al lattice positivo. ²⁹

COLPI IDIOPATICI

I geloni idiopatici sono caratterizzati da lesioni eritematose dolorose e pruriginose osservate su cosce, glutei ed estremità, che si verificano in risposta all’esposizione a basse temperature senza malattia del tessuto connettivo associata ( Figura 6 ). ³⁰ Un basso indice di massa corporea è spesso associato ai geloni idiopatici. ³⁰

Epidemiologicamente, i geloni idiopatici sono più comuni nelle donne e in genere colpiscono le persone che vivono in climi più freddi e umidi come il Regno Unito o il nord Europa. ³¹ L’esatta patogenesi non è provata; tuttavia, è descritta come una vasculopatia che si sviluppa a causa di risposte neurovascolari anormali ai cambiamenti della temperatura cutanea. ³⁰ I segni includono papule eritematose o violacee ed edema cutaneo, con sintomi associati di prurito o sensazioni di dolore bruciante. ³¹

La diagnosi si basa sull’anamnesi e sull’esame clinico e può essere supportata dall’istologia. La diagnosi differenziale di questa malattia comprende i geloni da lupus; tuttavia, c’è una differenza istologica in cui i geloni lupus si presentano con deposizione di fibrina che è assente con i geloni idiopatici. ²⁹ Altri esami del sangue, tra cui un test della proteina C-reattiva e la velocità di eritrosedimentazione, possono aiutare a escludere la malattia del tessuto connettivo associata. ³⁰ I trattamenti includono la riduzione al minimo dell’esposizione al freddo; agenti vasodilatatori inclusi nitroglicerina topica, nifedipina o prazosina; e agenti antipiastrinici inclusa l’aspirina. ³⁰

CONCLUSIONI

Le diagnosi differenziali di LLC sono ampie. Le dita dei piedi COVID, il fenomeno o la malattia di Raynaud, l’acrocianosi, la CLI, la tromboangioite obliterante , il CHLE e i geloni idiopatici hanno tutti manifestazioni cliniche simili. Un metodo suggerito per ricordare la causa e la classificazione delle manifestazioni dermatologiche è con il mnemonico

ARTICO: Acrocianosi, fenomeno o malattia di Raynaud, dita dei piedi COVID, tromboangioite obliterante , geloni idiopatici e CLI/CHLE.

È fondamentale classificare le CLL per garantire una gestione adeguata e limitare la conflazione. Con l’avvento del COVID-19, è estremamente importante per i medici differenziare le LLC suggestive di patologie dermatologiche alternative dall’infezione da coronavirus.

[ Tratto da: www.journals.lww.com ]