Ulcera di Kennedy: ulcera terminale, cure palliative e assistenza in hospice

17 Ottobre 2023 admin

Gestione del rischio di lesioni da pressione/ulcera nelle cure palliative e negli hospice

Le cure palliative e l’assistenza hospice non sono la stessa cosa, ma condividono entrambe un obiettivo. Entrambi si concentrano sui bisogni fisici, mentali, sociali e spirituali del paziente. Le cure palliative possono iniziare al momento della diagnosi e del trattamento o per i pazienti in qualsiasi fase della loro malattia. I pazienti potrebbero non voler ricevere un trattamento aggressivo per ferite che non guariscono a causa di malattie sottostanti, dolore e/o costi. ¹

L’assistenza in hospice è rivolta ai pazienti malati terminali che si trovano entro sei mesi dalla morte. Questi pazienti non vogliono più soffrire o cercare trattamenti nuovi o difficili che potrebbero non migliorare o prolungare la loro vita. L’hospice sta morendo con dignità, il che può essere considerato il modello di qualità della vita, e presenta un approccio orientato al team e adattato per onorare i bisogni e i desideri del paziente. ¹

Sebbene le cure palliative e l’hospice siano diverse, gli interventi per prevenire o ridurre l’incidenza delle lesioni da pressione/ulcere sono simili per entrambi: ²

Girare e riposizionare a intervalli periodici, secondo i desideri e la tolleranza del paziente. È possibile modificare la superficie di appoggio per migliorare la ridistribuzione della pressione e il comfort:
- ogni quattro ore su un materasso a ridistribuzione della pressione
- ogni due ore su un materasso a ridistribuzione della pressione
Premedicare il paziente da 20 a 30 minuti prima di cambiare posizione per i pazienti con dolore significativo durante i movimenti.
Osservare le scelte dei pazienti nella “posizione di comfort”, dopo aver spiegato la logica alla base della rotazione e del posizionamento.
Il comfort è la cosa più importante e può sostituire la prevenzione e la cura delle ferite per i pazienti che stanno morendo attivamente.
Imbottire e proteggere l’osso sacro, i gomiti, i talloni e i grandi trocanteri.
Utilizzare dispositivi di posizionamento , come cunei e cuscini in schiuma, per evitare il contatto diretto con le prominenze ossee. Utilizzare dispositivi di posizionamento su sedie a rotelle o sedie per ridurre il taglio.
Utilizza i fogli di disegno per sollevare, trasferire e posizionare il paziente. NON TRASCINARE.
Utilizzare protezioni per i talloni e/o sospendere i talloni con una coperta o un cuscino piegati.
Per i pazienti seduti sulla sedia, utilizzare un cuscino che aumenti il comfort ridistribuendo la pressione sulle prominenze ossee.
Mantenere il più possibile l’integrità della pelle. Usa una lozione idratante per prevenire la secchezza.
Ridurre al minimo i potenziali effetti avversi dell’incontinenza.

Valutazione delle lesioni da pressione/ulcera

La valutazione della ferita deve essere eseguita a intervalli settimanali con cambi della medicazione e comprende lo stadio della lesione da pressione/ulcera, la posizione, le dimensioni, il tessuto del letto della ferita, la zona perilesionale, l’odore e l’essudato. Valutare e monitorare la ferita in modo che coincida con gli obiettivi di comfort. Valutazioni meno frequenti della ferita saranno opportune quando la morte si avvicina, per evitare di causare disagio ingiustificato al paziente in fin di vita.

Gestione del dolore della ferita
La gestione del dolore della ferita è una delle componenti più importanti di un trattamento completo. Gli operatori sanitari dovrebbero eseguire una valutazione iniziale del dolore per determinare la linea di condotta necessaria per aiutare il paziente a rimanere a proprio agio. Evitare posizioni che aumentano la pressione utilizzando un sollevatore per ridurre al minimo l’attrito durante il riposizionamento; questa tecnica può aiutare a prevenire riacutizzazioni dolorose. La gestione del dolore dovrebbe essere valutata regolarmente ad ogni turno, preferibilmente durante i cambi delle medicazioni. Il dolore della ferita può essere ridotto al minimo promuovendo un ambiente umido ottimale e riducendo al minimo la frequenza dei cambi di medicazione. Inumidire le medicazioni con soluzione salina prima della rimozione per ridurre il rischio di ulteriore dolore. Incoraggiare i pazienti a richiedere una pausa durante un cambio di medicazione o una procedura che provoca dolore. Anestetici e analgesici possono essere applicati localmente sul letto della ferita per alleviare il dolore. Questi agenti agiscono sui recettori degli oppioidi. L’anestetico oppioide topico più comunemente utilizzato è il gel di lidocaina al 2%. ³

Preparazione del letto della ferita
Le ferite devono essere pulite regolarmente per favorire la guarigione e ridurre il rischio di complicanze. La pulizia aiuta a rimuovere eventuali corpi estranei e consente all’operatore sanitario di effettuare una valutazione più accurata del progresso della guarigione. Utilizzare un detergente con pH corrispondente a quello della pelle e un antisettico se si sospetta il rischio di infezione. Lo sbrigliamento può anche aiutare a rimuovere il tessuto necrotico e favorire la guarigione della ferita, se giustificato. ⁴

Considerazioni sulla medicazione

Nelle cure palliative e in hospice i desideri del paziente hanno la priorità. Non esistono protocolli standardizzati per il paziente morente a causa della mancanza di ricerca. La scelta del trattamento e del piano di assistenza dovrebbe essere determinata da un approccio centrato sul paziente.

Le lesioni da pressione/ulcere richiedono medicazioni in grado di mantenere umida la ferita, gestire l’essudato, ridurre il rischio di infezione e prevenire l’ingresso di materiale estraneo (in particolare nel caso di pazienti incontinenti). Idrocolloidi, pellicole trasparenti, idrogel, alginati, idrofibre, schiume e medicazioni antimicrobiche possono fornire benefici, a seconda della ferita e dello stadio di guarigione. Gli operatori sanitari dovrebbero inoltre impegnarsi per diminuire la frequenza dei cambi di medicazione, riducendo così il disagio per i pazienti, i costi e il tempo. A questo scopo dovrebbero essere presi in considerazione adesivi medici sicuri, delicati e impermeabili. ⁵

Gestione dell’essudato
Quando si sceglie una medicazione per assorbire l’essudato, selezionare una medicazione che non solo espelli l’essudato ma controlli anche l’odore e protegga la zona perilesionale. Prevenire l’essiccamento dell’ulcera mantenendo un ambiente a umidità controllata è fondamentale per prevenire ulteriori lesioni cutanee. Le medicazioni in schiuma con bordo in silicone possono aiutare ad assorbire l’essudato, proteggere la fragile pelle perilesionale e ridurre il dolore durante la rimozione della medicazione. Utilizzare prodotti protettivi per la pelle o medicazioni barriera per proteggere la zona perilesionale e la pelle circostante come indicato.

Controllo delle infezioni e degli odori
Il tessuto devitalizzato è la causa principale dell’odore della ferita. I batteri prosperano sugli essudati della ferita. La rimozione del tessuto morto è essenziale per eliminare l’odore. I metodi di sbrigliamento non dovrebbero essere troppo aggressivi perché il comfort del paziente è una priorità. Premedicare i pazienti da 20 a 30 minuti prima di qualsiasi procedura di sbrigliamento tagliente. ⁶ Si consiglia la rimozione del tessuto necrotico con metodi autolitici e/o enzimatici. Evitare lo sbrigliamento brusco dei tessuti fragili e di quelli che sanguinano facilmente.

Esiste una serie di medicazioni impregnate che si sono rivelate utili nel controllare l’odore nelle ferite:

Carbone: il carbone attivo attira e lega le molecole dell’odore della ferita, riducendo così al minimo l’odore. ⁷
Povidone-iodio – Agente antibatterico che controlla l’odore. ⁸
Metronidazolo – Agente antimicrobico efficace contro batteri anaerobici e Trichomonas.
Cadexomer iodio – Antisettico che rilascia iodio a bassa concentrazione. Se si verifica una sovrasaturazione, l’azione di controllo degli odori diminuisce. ⁹
Ipoclorito di sodio: la garza imbevuta di soluzione Dakin allo 0,25% può essere posizionata nello spazio morto della ferita per il controllo degli odori. ⁸
Medicazioni all’argento – Antimicrobico impregnato in alginati, collagene, strati di contatto, schiume, idrogel, idrofibre, idrocolloidi e medicazioni in pellicola trasparente. ²

Possono essere utilizzati metodi di controllo degli odori esterni (secondo policy e procedure); Sono disponibili formulazioni specifiche per la cura delle ferite per gli odori presenti nell’aria, oppure puoi prendere in considerazione altre opzioni come lettiera per gatti posizionata sotto il letto, chicchi di caffè, aceto, vaniglia, pot-pourri, olio di chiodi di garofano e/o una candela nella stanza. ¹⁰

Fattori di rischio di lesioni da pressione/ulcera

I seguenti fattori aumentano il rischio del paziente di sviluppare un’ulcera da pressione/lesione. I pazienti dovrebbero essere valutati per i fattori di rischio e mettere in atto interventi adeguati per contribuire a mitigare questi rischi.

Immobilità – Forse il fattore di rischio maggiore per le lesioni da pressione è l’immobilità. Poiché le lesioni da decubito/ulcere sono causate da una pressione prolungata, i pazienti che non sono in grado di cambiare posizione hanno molte più probabilità di svilupparle. I pazienti immobili hanno anche maggiori probabilità di non essere in grado di sentire lo sviluppo di lesioni/ulcere, aumentando così ulteriormente il rischio. ¹¹
Frizione e Taglio – I segni di taglio spesso possono essere identificati dalla presenza di una ferita che si manifesta con forma irregolare e sminante. Potrebbero anche esserci segni di escoriazioni e vescicole sulle aree a contatto con le superfici di supporto. L’attrito solitamente, ma non sempre, accompagna il taglio. L’attrito è la forza con cui sfregano due superfici l’una contro l’altra. Il taglio è una forza di gravità che spinge verso il basso il corpo del paziente con resistenza tra il paziente e la sedia o il letto. Imbottire e proteggere le aree vulnerabili (medicazioni trasparenti, idrocolloidali, composite o in schiuma) come da protocollo della struttura.
Umidità e incontinenza – I danni alla pelle associati all’incontinenza e all’umidità possono aumentare il rischio di lesioni da pressione, nonché aumentare il rischio di complicazioni più gravi derivanti dal danno, come le infezioni. Le lesioni da pressione aperte possono infettarsi se esposte all’incontinenza, comportando così il rischio di irritazione, sepsi e morte. ^5,11
Malnutrizione – La nutrizione generale può influire sulla salute della pelle, in particolare nei pazienti con livelli di albumina ridotti. ¹¹ Per ridurre questo rischio, i pazienti dovrebbero seguire un programma di apporto energetico e proteico standardizzato, secondo le linee guida del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). ⁵
Farmaci – Alcuni farmaci, come gli steroidi, aumentano il rischio di sviluppare lesioni da pressione.
Altre condizioni mediche e/o malattie terminali – Condizioni mediche e/o malattie terminali possono aumentare il rischio del paziente di sviluppare lesioni da decubito/ulcere. Alcune condizioni che possono aumentare il rischio di un paziente includono cancro, diabete, malattia vascolare periferica, insufficienza cardiaca congestizia, accidente cerebrovascolare (ictus), demenza, malattia renale e depressione.
Percezione sensoriale – I pazienti che hanno una capacità limitata di provare dolore o disagio corrono un rischio maggiore di danni perché potrebbero non essere in grado di rispondere alle prime fasi della condizione e hanno maggiori probabilità di non spostarsi da posizioni di pressione prolungata.
Età – L’età è uno dei principali fattori di rischio per le lesioni da pressione. Aumenta la probabilità che il paziente sia affetto da un altro fattore di rischio come l’immobilità o l’incontinenza, oltre a contribuire con ulteriori fattori di rischio, come una pelle più sottile e sensibile. ¹

Quanto sai sulla prevenzione delle lesioni da pressione? Rispondi al nostro quiz di 10 domande per scoprirlo! Clicca qui.

Cambiamenti cutanei di fine vita: un’introduzione all’insufficienza cutanea e all’ulcera terminale Kennedy

Nel 2009, è stato istituito il concetto di Skin Changes at Life’s End (SCALE) per descrivere una varietà di ferite insolite che si sviluppano durante la fine della vita. ¹² Esiste un’ampia gamma di tipi di ferite che possono manifestarsi alla fine della vita, da una classica lesione da pressione/ulcera, lesione dei tessuti profondi, lesione da pressione inevitabile, ulcera ischemica o chiazzatura fino a un tumore. I pazienti che stanno morendo sono più suscettibili a pressione, attrito, taglio, stress e tensione, instabilità emodinamica, danno da riperfusione e ischemia critica. La Dichiarazione di Consenso n. 11 della NPUAP afferma: “I soggetti malati terminali che diventano immobili corrono un rischio maggiore di ulcere da pressione inevitabili”. ¹²

Cos’è l’insufficienza cutanea?
Il cedimento cutaneo è molto diverso da una lesione da pressione/ulcera. ¹³ La tolleranza dei tessuti è compromessa al punto che le cellule non possono sopravvivere a causa dell’ipossia, dello stress meccanico locale, della ridotta erogazione di nutrienti e dell’accumulo di sottoprodotti metabolici tossici. Ad oggi non esistono studi sull’insufficienza d’organo inclusa l’insufficienza cutanea. ¹⁴ Secondo Jeffrey M. Levine, MD, “Una volta che il danno cutaneo viene codificato correttamente, si apre la porta per aggiungere un modificatore alla lesione da pressione/ulcera quando utilizzato per la misurazione della qualità.” ¹⁴

Che cos’è un’ulcera terminale Kennedy?
L’ulcera terminale Kennedy è nata 29 anni fa, dopo che la NPUAP organizzò la sua prima conferenza a Washington, DC. ⁴ L’ulcera terminale Kennedy ha avuto origine da Karen L. Kennedy-Evans RN, FNP, APRN-BC, che descrisse ulcere da pressione comparse subito prima della morte di un paziente. Li descrisse come aree viola sulle protuberanze ossee, in particolare sull’osso sacro, che precedevano la morte di due o tre giorni. Questo è ciò che oggi chiamiamo lesione da pressione dei tessuti profondi. Tuttavia, non tutte le lesioni/ulcere da pressione dei tessuti profondi segnalano la morte. L’ulcera terminale Kennedy si riscontra prevalentemente nella popolazione geriatrica e malata terminale. ^5,11 Le statistiche riportano che oltre il 50% di queste ulcere si sviluppano alla fine della vita negli anziani. ⁵

Potenziali cause e caratteristiche di un’ulcera terminale Kennedy
Esistono diverse teorie sulle cause di un’ulcera terminale Kennedy. Una teoria è che ci sia un problema di perfusione sanguigna che è stato esacerbato dal processo di morte. Un’altra teoria è che, poiché la pelle è l’organo più grande, può riflettere ciò che sta accadendo all’interno del corpo, come il rallentamento degli organi interni, seguito da un’insufficienza multiorgano. ^4,15

L’ulcera terminale Kennedy di solito si manifesta come un’ulcera superficiale e di grandi dimensioni che ha un esordio e una progressione improvvisi mentre la persona sta morendo. L’ulcera si deteriorerà quindi rapidamente con profondità e tessuto devitalizzato come slough ed escara. È importante ricordare che le caratteristiche di presentazione a volte possono variare da paziente a paziente. Nel valutare qualsiasi ferita, i medici sanitari dovrebbero esaminare la posizione, la forma e il colore.

Localizzazione – Di solito si manifesta nella zona sacrale/coccigea; altre aree includono i talloni, il polpaccio posteriore, le braccia e i gomiti. ^15,16
Forma – La forma può variare, ma è stata descritta come a farfalla, a ferro di cavallo o a pera. L’ulcera può cambiare forma e dimensione man mano che progredisce.
Colore – Le ulcere terminali Kennedy possono contenere tutti i tipi di tessuto della ferita. Rosso, giallo, nero o viola
Insorgenza – L’esordio è improvviso e il deterioramento segue rapidamente. Le ulcere terminali Kennedy possono iniziare con la comparsa di un livido e poi declinare rapidamente in un’ulcera a tutto spessore .
Bordi: solitamente irregolari e raramente simmetrici.

Opzioni di trattamento per le ulcere terminali Kennedy e le ferite alla fine della vita

Le opzioni di trattamento per l’ulcera terminale Kennedy non sono diverse dalle opzioni di trattamento per qualsiasi altra lesione da pressione/ulcera per quanto riguarda il trattamento del livello di distruzione dei tessuti. Quando i pazienti anziani si avvicinano alla morte, è più difficile favorire la guarigione o la chiusura della ferita. Gli obiettivi principali sono gestire il dolore della ferita, monitorare segni e sintomi di infezione, controllare l’odore e mantenere un ambiente umido per la guarigione della ferita. I cambi della medicazione dovrebbero essere poco frequenti, se possibile, ma allo stesso tempo garantire che la medicazione sia in grado di assorbire correttamente l’essudato. ² I piani di trattamento dovrebbero promuovere la qualità della vita e un senso di benessere; in caso contrario, il piano di trattamento dovrebbe essere modificato. ¹⁷

Popolazioni speciali

Popolazione pediatrica
Le unità di terapia intensiva pediatrica segnalano ulcere terminali Kennedy con un tasso pari al 27% e le unità di terapia intensiva neonatale segnalano queste ulcere con un tasso del 23%. I pazienti pediatrici condividono gli stessi fattori intrinseci degli anziani per quanto riguarda lo sviluppo di lesioni da pressione/ulcere. I pazienti con spina bifida, paralisi cerebrale, riparazione di difetti del setto ventrale, intubazione che dura più di sette giorni, bypass cardiopolmonare e difetti cardiaci congeniti costituiscono i gruppi a più alto rischio. Attualmente sono in uso 10 scale di valutazione del rischio di ulcere da pressione pediatriche. ¹⁸

Popolazione bariatrica
I pazienti bariatrici sono ad alto rischio di sviluppo di lesioni da pressione/ulcere a causa del loro elevato indice di massa corporea, dell’immobilità e della tendenza alla malnutrizione. I medici sanitari si trovano ad affrontare sfide in molti modi nella cura della popolazione bariatrica. I pazienti bariatrici sono colpiti ogni giorno da pregiudizi e discriminazioni legate al peso. Il trasferimento e il posizionamento devono essere eseguiti con una manipolazione sicura per il paziente e l’operatore sanitario. L’educazione è fondamentale per tutti coloro che sono coinvolti nella cura del paziente bariatrico.

La parola OBESE è uno strumento mnemonico che aiuta a ricordare gli elementi essenziali per la gestione della pelle del paziente patologicamente obeso. ¹⁹
O:  Osservare lo sviluppo atipico di ulcere da pressione.
B:  Sii informato sulle comuni condizioni della pelle.
E:  Elimina l’umidità dalla pelle e dalle pieghe della pelle.
S:  Sii sensibile al disagio emotivo del paziente.
E:  Utilizzare attrezzature per proteggere la pelle e per la manipolazione sicura del paziente.

Conclusione

Negli hospice e nelle cure palliative, la guarigione completa di una lesione da pressione/ulcera potrebbe non essere possibile. L’attenzione dovrebbe quindi essere posta sull’adozione di un approccio olistico multidisciplinare alla cura delle ferite. La gestione della cura delle ferite aiuterà ad alleviare il dolore e la sofferenza anche se la ferita potrebbe non guarire completamente. I medici dovrebbero imparare a identificare il comfort rispetto alla guarigione, pur mantenendo la dignità e la qualità della vita del paziente in cure palliative e in hospice.

[ Tratto da: www.woundsource.com ]