Nutrizione in RSA: strumenti per scongiurare il rischio di sottonutrizione o malnutrizione

30 Ottobre 2023 admin

Valutare e monitorare lo stato nutrizionale degli anziani è molto importante per predisporre una dieta corretta e individuare i problemi come la disidratazione, la disfagia ed anche la malnutrizione.
In questo articolo sono contenute informazioni sugli screening nutrizionali, buone pratiche ed alcuni articoli scientifici di riferimento.

Esiste ad oggi una definizione clinicamente accettata di malnutrizione o sottonutrizione?

Come definita nel 1970 dal Council on Food and Nutrition dell’American Medical Association,la malnutrizione rappresenta uno “stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici e introito o utilizzazione dell’energia e dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbosità e mortalità” (JAMA, 1970).

La sua genesi può riguardare uno qualsiasi (o più) dei meccanismi fisiopatologici alla base del processo nutrizionale: assunzione; digestione; assorbimento; escrezione; metabolismo; soddisfacimento e/o variazione del fabbisogno. Nel 2000, Allison ha definito la sottonutrizione – o nutrizione per difetto – come “uno stato di deficienza di energia, proteine o altri specifici nutrienti, che produca un cambiamento misurabile nelle funzioni corporee e si associ ad un peggioramento dello stato di patologia o, di contro, esso sia invertibile attraverso il supporto nutrizionale”.

Gli effetti della malnutrizione per difetto possono essere quantificati sulla base della perdita di peso verificatasi in un preciso intervallo di tempo: si parla di malnutrizione ogni volta che un soggetto, in particolare un soggetto anziano, perde almeno il 10% del proprio peso entro sei mesi oppure almeno il 5% entro un mese, secondo la formula: P = (peso abituale – peso attuale) / peso abituale x 100. Naturalmente, quanto maggiore e/o più repentina è tale perdita, tanto maggiore risulta il rischio di incorrere negli effetti gravi della denutrizione, fino alla cachessia conclamata per perdite dell’ordine del 30 – 35%. Anche in termini prognostici, l’importanza della malnutrizione per difetto è rilevante: nell’anziano malnutrito la mortalità a 14 mesi è del 63%, rispetto al 9% nel normonutrito.

La malnutrizione associata a diminuita assunzione di nutrienti, la modalità più frequente nei soggetti anziani, si registra in diverse percentuali a seconda del contesto di riferimento (Bell, 2015; Arvanitakis, 2009; Wirth, 2015; Council of Europe, 2009):

nell’1-15% dei pazienti ambulatoriali

nel 25-60% dei soggetti istituzionalizzati

nel 35-65% dei pazienti ospedalizzati.

L’eterogeneità delle stime nei diversi setting e all’interno dello stesso ambiente di vita può essere attribuita alla molteplicità dei quadri clinici e degli stati evolutivi di malnutrizione, alla disomogeneità delle casistiche, all’eterogeneità di sensibilità, specificità e potere predittivo degli indici di valutazione nutrizionale utilizzati, nonché al contesto sociale di vita.

La tipologia più frequente nel soggetto anziano è la malnutrizione proteico-energetica, che si estrinseca secondo un ipotetico percorso peggiorativo (conseguenze dirette o primarie di malnutrizione) che va dalla comparsa di anemia di grado variabile, alla ipoalbuminemia, perdita parziale e/o totale di immunità cellulomediata, scarsa riparazione delle ferite, polmonite da aspirazione, insufficiente forza per camminare, infezioni urinarie ricorrenti, incapacità di sedere in stazione eretta, ulcere da decubito fino all’exitus.

Screening nutrizionale in RSA per identificare precocemente i soggetti a rischio di malnutrizione

Come non vi è completa condivisione sulla definizione di malnutrizione, così in letteratura è ancora aperto il dibattito su quale test possa essere definito di riferimento per l’identificazione dei soggetti sottonutriti o a rischio di malnutrizione per difetto. È noto però che il tasso di prevalenza per malnutrizione proteico-energetica aumenta con l’età, a causa di numerosi fattori, quali la comorbosità, la diminuzione dell’appetito e delle funzioni fisiche, la peggiore salute orale, la perdita della capacità di mangiare da solo e il declino cognitivo. In RSA la malnutrizione è una condizione talvolta estremamente frequente: la letteratura riporta percentuali comprese tra il 6,5% e l’85%, calcolate con metodologie o indicatori diversi.

“To screen or not to screen for adult malnutrition?” è il titolo di un articolo di Marinos Elia pubblicato nel 2005 nel quale si afferma che è inaccettabile l’incapacità di riconoscere e trattare la malnutrizione, specialmente laddove è più frequente, pertanto è raccomandabile l’uso routinario di strumenti semplici di screening per la malnutrizione o per il rischio nutrizionale. Elia conclude inoltre affermando che in ogni luogo di cura e assistenza dovrebbero essere adottate politiche trasparenti per l’impiego di screening nutrizionali, politiche che dovrebbero variare in base al setting, alle risorse disponibili e alle caratteristiche dei soggetti da valutare.

Una identificazione precoce dei soggetti con rischio nutrizionale mediante strumenti di screening, seguita da adeguati interventi nutrizionali, può infatti contribuire a conservare la funzionalità muscolare, prevenire o quantomeno frenare la sarcopenia e quindi al mantenimento dell’autosufficienza fisica, della qualità della vita, nonché ad un aumento della probabilità di sopravvivenza.

Gli screening in generale perseguono due obiettivi:

identificare o predire il rischio di sviluppare una determinata condizione

identificare i soggetti che possono ottenere benefici da uno specifico trattamento

Nel primo caso svolgono una prevalente funzione preventiva, nel secondo clinica. In ambito nutrizionale, la letteratura descrive numerosi strumenti di screening, sviluppati primariamente come strumenti diagnostici per identificare i soggetti con franca malnutrizione, oppure come strumenti prognostici per predire outcome clinici o il ricorso a prestazioni sanitarie.
Negli anni, dunque, proprio a causa dei differenti scopi a cui rispondono, e conseguentemente della loro diversa natura, del target cui si riferiscono e dell’ambito di impiego (i.e. adulti, anziani in comunità, anziani in RSA, adulti ricoverati in ospedale, ecc…) il loro numero si è moltiplicato.

Strumenti di screening validati per gli anziani:

Numerose sono le revisioni di letteratura volte a identificare gli screening sviluppati, riassumerne le proprietà e gli ambiti di utilizzo. Una di queste, in particolare, si riferisce agli strumenti impiegati in RSA (van Bokhorst-de van der Schueren, 2014). Sulla base dei risultati ivi pubblicati, gli strumenti impiegati a livello internazionale per lo screening della malnutrizione in RSA, validati (valutazione della validità di criterio e validità predittiva) in studi che arruolassero almeno 25 pazienti sono risultati 20. Di questi, 4 sono stati validati specificamente per gli anziani ospiti di RSA, 11 per la popolazione anziana indipendentemente dal setting, 5 per la popolazione adulta indipendentemente dal setting (vedi di seguito). Gli strumenti constano di componenti differenti, sebbene quasi tutti contengano domande relative al peso corporeo, alla perdita di peso involontario recente, e/o all’Indice di Massa Corporea (Body Mass Index, BMI). Anche la perdita di appetito e/o un intake dietetico insufficiente sono item ricorrenti. Di seguito si riporta l’elenco dei test individuati, con descrizione di quelli di più frequente utilizzo in RSA. Per maggiore dettaglio si rimanda alla bibliografia specifica.
Qui di seguito alcune scale usate in caso di pazienti anziani nelle residenze sanitarie assistenziali:

Minimum Data Set (MDS), per la parte relativa alla valutazione dello stato nutrizionale (Section k: Swallowing/Nutritional Status). Il MDS è lo strumento utilizzato negli USA per valutare numerosi aspetti clinici di soggetti ospiti di RSA certificate Medicare o Medicaid. Nato con finalità di Health Care Financing Administration, viene applicato obbligatoriamente al momento dell’ingresso in struttura e successivamente con periodicità codificate in specifiche linee guida. Nella versione del 2015 la parte relativa alla valutazione degli aspetti nutrizionali è costituita da quattro item relativi a: peso e altezza, perdita di peso, aumento di peso, “approcci nutrizionali” (nutrizione parenterale; tramite sondino nasogastrico o addominale; somministrazione di dieta a consistenza modificata meccanicamente: Mechanically altered diet; dieta terapeutica/dieta speciale per patologia: therapeutical diet, i.e., low salt, diabetic, low cholesterol). Poiché non nasce nello specifico come strumento di screening nutrizionale, non è prevista la classificazione dei soggetti in categorie di rischio sulla base delle valutazioni effettuate ma numerosi studi di letteratura hanno evidenziato come i singoli item, in particolare quello relativo a peso e altezza (e quindi all’indice di massa corporea) e quello sulla perdita di peso, correlino con altri strumenti di valutazione dello stato nutrizionale e siano in grado di predire numerosi outcome clinici.
Chinese Nutrition Screen (CNS)
Simplified Nutritional Appetite Questionnaire (SNQ [US])
Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care (SNAQ-RC) (+BMI)

Qui di seguito alcune scale usate in caso di pazienti anziani:

Mini Nutritional Assessment (MNA). Test sviluppato e validato nel 1994. Contiene 18 item sviluppati sotto forma di domande da sottoporre all’anziano per ciascuna delle quali, sulla base della risposta fornita, è prevista l’assegnazione di un punteggio. Le prime sei domande costituiscono la parte di screening, mentre le rimanenti consentono una valutazione globale dello stato nutrizionale. Nello specifico, la parte di screening è finalizzata alla rilevazione di perdita dell’appetito, perdita di peso recente, grado di motricità, presenza malattie acute o stress psicologici negli ultimi tre mesi, presenza di demenza o depressione, indice di massa corporea. Sulla base del punteggio ottenuto il soggetto viene classificato come: con “stato nutrizionale normale”; “a rischio di malnutrizione”; “malnutrito”. Qualora il soggetto sia classificato in una delle ultime due categorie è necessario procedere con la rimanente parte del questionario, che contiene domande inerenti a: luogo in cui il soggetto vive; numero di farmaci assunti/dì; presenza di decubiti o ulcere cutanee; numero di pasti completi assunti al giorno; consumo di prodotti lattiero-caseari, uova, legumi, carne, pesce, pollame, frutta o verdura, acqua; modalità di assunzione dei pasti (autonomamente o meno); percezione del proprio stato di salute; circonferenza brachiale e del polpaccio. Sulla base del punteggio complessivo il soggetto viene classificato in: con “stato nutrizionale normale”, a “rischio di malnutrizione”, con “cattivo stato nutrizionale”.
Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF). È costituito dalle sei domande di screening presenti nella versione estesa del MNA e consente di classificare il soggetto dicotomicamente in “stato nutrizionale normale” o “possibile sottonutrizione”. Il test può altresì proseguire con le restanti domande presenti nella versione estesa dell’MNA.
Revised MNA-SF. È costituito dalle prime 6 domande della versione estesa del MNA con l’aggiunta di una settima che prevede, qualora non sia possibile determinare l’indice di massa corporea, la misura della circonferenza del polpaccio. Sulla base delle risposte ottenute in ciascuna domanda viene assegnato un punteggio, che viene utilizzato per la classificazione del soggetto in una delle tre categorie: con “stato nutrizionale normale”, “a rischio di malnutrizione”, “malnutrito”.
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Questo test è stato sviluppato nel 2003 dal “Malnutrition Advisory Group” della British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Consiste in 5 passaggi, che prevendono rispettivamente: 1) il calcolo del BMI; 2) il calcolo della variazione percentuale di peso negli ultimi 3-6 mesi; 3) di individuare se il soggetto è, al momento, colpito da una condizione fisiopatologica o psicologica e non vi è stato alcun apporto nutrizionale o se è probabile che non vi sia stato alcun apporto per più di 5 giorni; 4) la determinazione del rischio globale di malnutrizione (basso, medio, alto), sulla base di quanto riscontrato nei tre passaggi precedenti; 5) in base al livello di rischio, le azioni da mettere in atto per l’impostazione di un programma terapeutico appropriato
Nutritional Risk Index (NRI)
Determine
Geriatric Nutrition Risk Index (GNRI)
Nutritional Form For the Elderly (NUFFE)
Rapid Screen
Simple Screening Tool (1 e 2)