Imparare il dolore dagli altri: una revisione sistematica e una meta-analisi degli studi sull’ipoalgesia placebo e sull’iperalgesia nocebo indotte dall’apprendimento osservazionale

1. Introduzione

L’ipoalgesia del placebo si osserva quando un intervento fittizio (placebo) determina un sollievo dal dolore, mentre l’iperalgesia del nocebo si manifesta come un aumento del dolore in seguito a questo tipo di intervento. È stato dimostrato che i processi di apprendimento sono coinvolti nel modellare l’ipoalgesia placebo e l’iperalgesia nocebo. ^5,61 Il condizionamento classico è il processo di apprendimento più ampiamente studiato che produce entrambi gli effetti. ² Secondo i principi del condizionamento classico, un intervento inizialmente inattivo, se associato ad un intervento che produce cambiamenti nelle sensazioni del dolore, è in grado di produrre risultati simili. L’ipoalgesia placebo può essere acquisita anche attraverso il condizionamento operante. ¹ In questo processo, un intervento inattivo influenza efficacemente le sensazioni del dolore, ad esempio perché il suo utilizzo in passato è stato contingentemente ricompensato (cioè dall’esperienza di un dolore minore) o non punito (cioè da un dolore aumentato o continuato). Anche i suggerimenti verbali, ovvero fornire ai partecipanti informazioni sui possibili cambiamenti nelle sensazioni del dolore dopo un intervento fittizio, sono efficaci nel modellare gli effetti placebo e nocebo. Le persone sono esseri sociali e apprendono anche indirettamente, cioè osservando le esperienze di altre persone. ^9,10 L’osservazione di un’altra persona (un modello) che dimostra sollievo dal dolore o esacerbazione del dolore a seguito di un intervento fittizio può suscitare risposte simili in un osservatore, sul quale viene successivamente utilizzato lo stesso placebo. Precedenti studi sul condizionamento classico e sulle suggestioni verbali hanno dimostrato che, sebbene entrambi i processi abbiano il potenziale per indurre effetti placebo e nocebo, ^53,68 l’entità dell’ipoalgesia placebo e dell’iperalgesia nocebo potrebbe differire a seconda del particolare processo di apprendimento. ²⁴ Alla luce di questi dati, sembra probabile che anche il contributo dell’apprendimento osservativo (OL) a ciascuno di questi 2 effetti possa non essere uguale; tuttavia, questo deve ancora essere stabilito perché nessuno studio fino ad oggi ha riassunto e confrontato sistematicamente i dati disponibili sull’efficacia dell’OL nel modellare l’ipoalgesia placebo e l’iperalgesia nocebo.

Gli effetti placebo e nocebo suscitati dall’OL e descritti nella letteratura esistente variano in entità: alcuni studi riportano effetti ampi, ²¹ mentre altri riportano effetti piccoli o nulli. ⁶ Potenziali fattori che influenzano l’efficacia dell’OL possono essere trovati, ad esempio, nelle differenze tra gli studi nel modo in cui le persone osservano gli effetti (ad esempio, di persona, in video). L’approccio proposto da Bajcar e Bąbel5 ^integra le diverse modalità di osservazione del dolore e delle informazioni legate al placebo con i presupposti teorici della teoria dell’apprendimento sociale. ^9,10 Secondo questo approccio, le informazioni sociali sul dolore possono influenzare l’esperienza del dolore, ad esempio, attraverso la presentazione delle valutazioni del dolore senza che il modello sia presente (cioè, modellazione verbale) o attraverso l’osservazione del modello stesso, che può prendere in considerazione avvenire di persona (modellazione comportamentale diretta) o attraverso videocassette o immagini (modellazione comportamentale indiretta o modellizzazione simbolica). Il modellamento verbale come tipo di apprendimento osservativo è distinto, ad esempio, dai suggerimenti o dalle istruzioni verbali: questi ultimi tipicamente includono suggerimenti diretti e precisi sugli effetti attesi di un trattamento sull’esperienza del dolore di una persona. Al contrario, affinché si verifichino effetti placebo dopo la modellazione verbale, l’osservatore deve elaborare attivamente le valutazioni del dolore degli altri e tradurle in ciò che lui stesso si aspetterebbe (cioè, al posto della persona osservata). Il modellamento verbale può verificarsi, ad esempio, quando resoconti scritti di risultati benefici del trattamento del dolore vengono descritti su Internet e influenzano le aspettative di una persona riguardo a un trattamento simile. Il modello comportamentale può aver luogo, ad esempio, quando altri pazienti che soffrono vengono osservati in ambito clinico, mentre il modello simbolico può verificarsi, ad esempio, quando le persone che soffrono vengono osservate nei video in TV. Alcuni lavori hanno confrontato direttamente l’osservazione di persona con l’osservazione videoregistrata, ³⁸ ma nel complesso gli studi tendono a utilizzare un unico approccio all’apprendimento osservativo. È necessario un confronto sistematico tra gli studi per verificare come i metodi differenziali possano influenzare l’entità dell’OL.

I resoconti teorici, compreso l’approccio proposto da Bajcar e Bąbel, ⁵ sottolineano il ruolo di mediazione delle aspettative nel modellare gli effetti placebo e nocebo. ^13,22,41 Tuttavia, gli studi sugli effetti placebo condizionati in modo classico mostrano che le aspettative legate al dolore potrebbero non essere sempre coinvolte nell’ipoalgesia placebo ^3,39 o nell’iperalgesia nocebo. ^3,18,39 Inoltre, in alcuni casi, queste aspettative, anche se modificate a causa dell’apprendimento, non sono predittive di ipoalgesia da placebo. ³ Questi dati suggeriscono che il coinvolgimento dei processi coscienti negli effetti placebo indotti dall’OL potrebbe non essere evidente, ma, invece, che potrebbero essere parte della memoria non dichiarativa e riflettere, ad esempio, processi di priming. Riassumendo i dati disponibili sul coinvolgimento dell’aspettativa cosciente nell’ipoalgesia placebo e nell’iperalgesia nocebo indotte da OL si può far luce sui processi sottostanti.

Secondo l’approccio di Bajcar e Bąbel, ⁵ l’efficacia dell’OL nel modellare gli effetti placebo e nocebo può dipendere anche dalle caratteristiche dell’osservatore. In particolare, l’empatia, definita come “un senso di conoscenza dell’esperienza di un’altra persona con componenti cognitive, affettive e comportamentali”, ³¹ può essere cruciale in questo processo. Studi di neuroimaging hanno dimostrato che le strutture neurali attivate in reazione al dolore e associate all’empatia per il dolore si sovrappongono parzialmente. ^45,59 La variazione nell’impatto dell’OL sull’aspettativa e l’influenza dell’empatia possono contribuire alla varianza degli effetti placebo e nocebo, ma nessuno fino ad oggi ha confrontato sistematicamente questi fattori attraverso studi sull’ipoalgesia placebo evocata dall’apprendimento osservativo e sull’iperalgesia nocebo.

Negli ultimi dieci anni si sono intensificati gli studi sperimentali sugli effetti placebo generati dall’OL. Tuttavia, i dati raccolti in questi studi non sono sempre conclusivi e necessitano di essere rivisti per verificare i presupposti dell’approccio teorico che descrive gli effetti placebo indotti dall’osservazione. ⁵ Il presente articolo è il primo a rivedere sistematicamente gli studi sugli effetti dell’apprendimento sociale sugli effetti placebo e nocebo. Innanzitutto è stata riassunta la letteratura e successivamente è stata condotta una meta-analisi per rispondere alle seguenti domande utilizzando un approccio graduale (vale a dire, in cui, in primo luogo, sono stati valutati gli effetti dell’OL in generale e, in secondo luogo, separati per placebo e nocebo effetti): (1) l’OL è un metodo efficace per modulare l’esperienza del dolore a seguito di un intervento inerte?; (2) l’ipoalgesia del placebo e l’iperalgesia del nocebo indotte dall’OL differiscono in entità?; (3) il modo in cui viene presentato un modello (cioè di persona o videoregistrato) influenza l’entità dell’ipoalgesia placebo e dell’iperalgesia nocebo?; (4) le aspettative di dolore sono correlate all’ipoalgesia del placebo e all’iperalgesia del nocebo?; (5) l’empatia dell’osservatore è correlata all’entità dell’ipoalgesia del placebo e dell’iperalgesia del nocebo?

2. Metodi

Il protocollo di revisione è stato progettato secondo le linee guida Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses Protocols (PRISMA-P checklist form). ⁴⁹ Segue le raccomandazioni per la ricerca e l’elaborazione dei dati descritte nel Cochrane Handbook for Systematic Reviews ³⁶ ed è stato preregistrato nel database PROSPERO (ID: CRD42021241091). Tutti i revisori sono stati formati sulle procedure di screening ed estrazione prima di condurre queste fasi. Le procedure di revisione sono state sperimentate per garantire la validità e la coerenza delle strategie di valutazione. I criteri di ricerca e valutazione sono stati discussi e standardizzati a priori.

2.1. Database e strategia di ricerca

Sono stati ricercati strategicamente studi rilevanti in sette database dal loro inizio fino al 13 febbraio 2022: PubMed, PsycINFO, Web of Science, ScienceDirect, PsycARTICLES, Scopus e Academic Search Ultimate. La strategia di ricerca ha combinato parole chiave riguardanti l’apprendimento osservativo e sociale con parole chiave relative rispettivamente agli effetti placebo e nocebo o all’ipoalgesia placebo e all’iperalgesia nocebo; sono stati cercati tutti i campi (titolo, abstract, parole chiave, ecc.). La strategia di ricerca utilizzata per il database PubMed è mostrata nella Tabella Supplementare S1 (disponibile su https://links.lww.com/PAIN/B844 ). Strategie simili sono state utilizzate per altri database e sono state modificate dove necessario per adattarsi al particolare motore di ricerca. Queste modifiche includevano la riduzione della strategia utilizzata nel database ScienceDirect (è possibile utilizzare un massimo di 8 operatori booleani per campo) e la modifica della sintassi della strategia in Scopus. Non abbiamo incluso parole chiave specifiche per la popolazione (ad esempio, esseri umani sani, adulti, pazienti con dolore) o i risultati (ad esempio, risposta al dolore o comportamento). Sono stati omessi anche i termini relativi al comparatore e al tipo di studio per evitare la potenziale esclusione automatica degli studi rilevanti. Non abbiamo utilizzato filtri automatici per restringere i risultati della ricerca. Tutte le esclusioni necessarie sono state effettuate manualmente dai revisori.

Sono stati selezionati gli elenchi di riferimento degli articoli pertinenti. Inoltre, abbiamo anche analizzato gli studi inclusi attraverso il motore di ricerca Connected Papers per identificare eventuali articoli aggiuntivi.

2.2. Selezione di studi rilevanti

Gli studi sono stati inclusi nella revisione sistematica se (1) l’OL è stato utilizzato per indurre ipoalgesia con placebo o iperalgesia con nocebo; (2) il dolore auto-riferito è stato misurato su una scala del dolore (ad esempio, scala di valutazione numerica o scala analogica visiva); e (3) lo studio ha coinvolto individui sani e senza dolore o pazienti che soffrivano di dolore cronico o acuto. Abbiamo incluso solo articoli pubblicati in inglese. Se uno studio era troppo dissimile per essere meta-analizzato (ad esempio, non c’era stimolazione del dolore paragonabile a quelle presentate negli studi inclusi o l’OL era rinforzato da una procedura di condizionamento), ma soddisfaceva comunque generalmente i criteri di inclusione, veniva incluso in nella revisione sistematica ma non nella meta-analisi. Sono stati esclusi articoli di revisione, meta-analisi e comunicazioni di conferenze; tuttavia, abbiamo esaminato gli elenchi di riferimento delle recensioni pertinenti all’argomento per potenziali inclusioni. Non c’erano restrizioni riguardo alla data di pubblicazione. I criteri dettagliati di inclusione ed esclusione sono forniti nella Tabella Supplementare S2 (disponibile su https://links.lww.com/PAIN/B844 ).

Innanzitutto, i revisori (MW, EB, SM, HB, SH, MN) sono stati raggruppati in coppie indipendenti. Ciascuna coppia ha valutato l’ammissibilità di un terzo dei titoli e degli abstract recuperati dalle ricerche del database in base ai criteri di inclusione/esclusione. Nella fase successiva, i testi integrali sono stati revisionati utilizzando gli stessi criteri. Eventuali disaccordi tra i 2 valutatori sono stati risolti mediante discussione con un terzo revisore (PB, GM). Dopo aver incluso gli studi identificati attraverso la ricerca iniziale nel database, 3 revisori (HB, SH, MN) hanno cercato in modo indipendente studi relativi ad articoli precedentemente inclusi utilizzando il motore di ricerca Connected Papers ^{25 .}

2.3. Rischio di bias di valutazione e di pubblicazione

La checklist sviluppata da Downs e Black ²⁶ e raccomandata nel Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions ³⁶ è stata utilizzata per valutare il potenziale rischio di bias degli studi inclusi. Questa lista di controllo facilita la valutazione dei bias in diverse aree, tra cui il reporting e la validità interna ed esterna (bias e confondimenti). Il rischio di bias è stato valutato in modo indipendente da 2 revisori (EB, MW). I disaccordi tra i revisori sono stati risolti mediante discussione tra di loro. Ai fini della nostra revisione, abbiamo modificato la checklist originale dei Down e dei Neri per adattarla meglio al tipo specifico di studi inclusi, ovvero gli studi di base sul meccanismo del placebo. La checklist originale dei Downs e dei Neri ha un massimo di 24 punti; dopo aver eliminato quattro elementi da 1 punto, ci è rimasto uno strumento di valutazione che produce un punteggio massimo di 20 punti (i dettagli sulle modifiche alla lista di controllo sono forniti nella Tabella Supplementare S3, disponibile su https://links.lww.com/PAIN/ B844 ). Per ogni item, agli studi venivano assegnati punti se c’erano prove di minimizzazione dei bias (ad esempio, partecipanti e/o valutatori in cieco, caratteristiche di base sufficientemente descritte, ecc.). A uno studio veniva assegnato zero punti se utilizzava pratiche che potevano aver introdotto bias (ad esempio, nessun cieco o i test statistici utilizzati per valutare i risultati principali erano inappropriati, ecc.), o se non era possibile determinare la minimizzazione dei bias. Più basso è il punteggio sulla scala, maggiore è il potenziale bias, con studi con punteggio da 1 a 7 considerati bias elevati, da 8 a 14 bias moderati e da 15 a 20 bias bassi. Il foglio di valutazione del rischio di bias è disponibile nella Tabella Supplementare S4 (disponibile su https://links.lww.com/PAIN/B845 ). Per verificare eventuali bias di pubblicazione, è stato ispezionato un grafico a imbuto con le dimensioni dell’effetto del dolore rispetto all’entità dell’errore standard ed è stato eseguito il test di Egger.

2.4. Estrazione dati

I dati demografici del campione, i dettagli sull’intervento, il disegno dello studio e i risultati, e i dati rilevanti per la meta-analisi sono stati estratti da tutti gli studi inclusi da 2 revisori indipendenti (SM, MW). Questi dati includevano la dimensione del campione, l’età e il sesso dei partecipanti, il disegno dello studio, il tipo di effetto che i ricercatori miravano a indurre, i dettagli su come è stato presentato il modello e il tipo di placebo, cioè con connotazioni mediche (ad esempio, una crema). o segnali astratti non medici (ad esempio, colori, forme geometriche). Abbiamo inoltre estratto informazioni sulla natura degli stimoli nocivi (elettrocutanei, termici o di pressione), strumenti di valutazione del dolore, aspettativa ed empatia, insieme alle valutazioni medie nei gruppi sperimentali e di controllo per questi risultati. Inoltre, sono state estratte informazioni sulle associazioni statistiche (ad esempio, i coefficienti di Pearson) tra ipoalgesia/iperalgesia di nocebo placebo ed empatia, così come i dati su altri risultati dello studio, tra cui la spiacevolezza del dolore, esiti fisiologici (ad esempio, conduttanza cutanea o frequenza cardiaca). Se rilevanti, sono state controllate le appendici supplementari degli studi inclusi per ulteriori informazioni. Quando mancavano i dati, abbiamo contattato l’autore corrispondente della pubblicazione per ottenere i risultati mancanti. Se non abbiamo ricevuto risposta o non è stato possibile ottenere i dati entro 2 settimane, abbiamo proceduto con la nostra analisi, basandoci solo sulle informazioni che erano già a nostra disposizione. I risultati ottenuti da ciascun revisore sono stati confrontati ed eventuali disaccordi sono stati risolti mediante discussione. Il foglio di estrazione contenente i dati grezzi utilizzati per le analisi è disponibile nella Tabella Supplementare S5 (disponibile su https://links.lww.com/PAIN/B845 ).

2.5. analisi statistica

Prima di condurre la meta-analisi, i dati numerici degli studi inclusi riguardanti le caratteristiche dei partecipanti nonché i risultati relativi al dolore, all’aspettativa e all’empatia sono stati standardizzati (ad esempio, gli errori standard della media sono stati convertiti in deviazione standard moltiplicando il primo per la radice quadrata numero di partecipanti valutati). Il punteggio riassuntivo per l’entità degli effetti placebo e nocebo nel dolore era basato sulla differenza tra le valutazioni del dolore per gli stimoli associati a dolore basso (segnali di dolore basso, ad es. colore arancione) e dolore elevato (segnali di dolore elevato, ad es. , colore blu) attraverso l’apprendimento osservativo. I punteggi di differenza sono stati calcolati sottraendo la valutazione del segnale di dolore basso dalla valutazione del segnale elevato (Δ |HL|, cioè nocebo – controllo o controllo – placebo). Le SD per i punteggi differenziali sono state ottenute con la formula √(SD1 ² + SD2 ² − [2·r·SD1·SD2]), con correlazioni tra i punteggi fissate a 0,5. Se uno studio comprendeva più gruppi OL, sono state calcolate le valutazioni medie del dolore tra i gruppi e le SD aggregate tra i gruppi OL, ponderate per il numero di partecipanti all’interno di ciascun gruppo. Quindi, sono stati calcolati i punteggi riassuntivi per l’entità degli effetti placebo e nocebo. Se venivano combinati più di 2 gruppi, il raggruppamento veniva effettuato in sequenza (vale a dire, i gruppi 1 e 2 venivano combinati per primi, poi il gruppo raggruppato veniva combinato con il gruppo 3, ecc.). Calcoli simili sono stati utilizzati per gli altri risultati. Quando i valori medi e la misura della dispersione sono stati riportati separatamente per diversi sottogruppi (ad esempio, l’età media è stata riportata separatamente per i gruppi sperimentali e di controllo), anche i gruppi sono stati raggruppati.

Le meta-analisi erano basate sul modello a effetto casuale con confronto all’interno dei gruppi della differenza media standardizzata (SMD) tra segnali associati ad alto dolore (nocebo o controllo, a seconda dello studio) e segnali associati a basso dolore (placebo o controllo) per l’intensità del dolore. Un SMD positivo indicava una maggiore entità dell’effetto dell’OL sul dolore o sull’aspettativa, indipendentemente dalla direzione (diminuzione o aumento del dolore). L’effetto aggregato è stato ponderato in base alla dimensione del campione nello studio in questione e stimato con intervalli di confidenza (IC) al 95%. L’analisi primaria è stata condotta sulla differenza nelle valutazioni del dolore (vale a dire, l’entità degli effetti placebo/nocebo; endpoint primario). Come endpoint secondari, l’efficacia dell’OL per il dolore è stata confrontata per il (1) metodo di osservazione (modellazione comportamentale vs modello simbolico e verbale) e (2) la natura del placebo utilizzato per la manipolazione (medico vs non medico). Altri risultati secondari includevano una meta-analisi degli effetti dell’OL sulle valutazioni dell’aspettativa in tutti gli studi utilizzando metodi identici a quelli utilizzati per le valutazioni del dolore. La metaregressione è stata utilizzata per valutare la relazione tra l’entità degli effetti placebo/nocebo e i punteggi di empatia. I coefficienti di correlazione sono stati raggruppati dopo la trasformazione z di Fisher; l’eterogeneità tra gli studi è stata valutata utilizzando la statistica ^I2 . Le correlazioni del modello a effetti casuali sono state quindi calcolate utilizzando il metodo della varianza inversa. Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando R Studio (v. 2022.07.1) e i pacchetti “meta” ⁸ e “metacor” ^{44 .}

Originariamente, miravamo ad analizzare separatamente (1) l’efficacia dell’OL nel dolore, (2) il metodo di osservazione, (3) la natura del placebo utilizzato e (4) gli effetti dell’OL sull’aspettativa e sul dolore per studi che coinvolto nell’induzione dell’effetto placebo o dell’effetto nocebo secondo gli autori. Dopo un attento esame della manipolazione sperimentale utilizzata per indurre l’effetto placebo o nocebo in ciascuno studio incluso nella meta-analisi, siamo giunti alla conclusione che gli studi etichettati come studi “placebo” e “nocebo” dai loro autori spesso presentavano risultati simili se non addirittura simili. identiche manipolazioni del dolore (cioè segnali di dolore classificati come “alti” vs “bassi”; vedere la sezione Discussione per i dettagli). Pertanto, le analisi che hanno caratterizzato questa divisione vanno interpretate con molta cautela. Inoltre, nei risultati, presentiamo l’analisi del sottogruppo placebo/nocebo solo per l’analisi principale (vale a dire, gli effetti dell’OL sulla valutazione del dolore). Le altre analisi secondarie che hanno caratterizzato questa suddivisione sono presentate nell’Appendice Supplementare 1 (disponibile su https://links.lww.com/PAIN/B844 ). Inoltre, non siamo stati in grado di analizzare completamente la correlazione tra aspettativa di dolore e incidenza della modulazione del dolore attraverso OL perché la maggior parte degli studi inclusi nell’analisi non riportavano dati di correlazione tra aspettativa e valutazioni del dolore. Siamo stati in grado di condurre solo una meta-analisi esplorativa dell’OL sull’aspettativa.

3. Risultati

3.1. Strategia di ricerca

La ricerca nel database ha prodotto 5966 record in totale. Dopo aver rimosso i duplicati, sono stati selezionati 5005 titoli e abstract unici. Questa prima fase della ricerca sistematica ha prodotto 152 articoli a testo completo che sono stati sottoposti a screening per l’idoneità. Di questi, 21 studi sono stati inclusi nella revisione sistematica e 17 studi (che descrivono 18 esperimenti discreti) sono stati considerati idonei per essere raggruppati nella meta-analisi ( Fig. 1 ).

3.2. Revisione sistematica

3.2.1. Caratteristiche dello studio

Le caratteristiche dello studio sono mostrate nella Tabella 1 . In totale, sono stati arruolati negli studi 1629 partecipanti. La maggior parte degli studi (63,64%, k = 14) avevano un disegno randomizzato a gruppi paralleli. La maggioranza (90,91%, k = 20) non ha comportato alcuna forma di valutazione del dolore di base prima dell’induzione dell’effetto placebo o nocebo da parte di OL.

3.2.2. Effetti placebo e nocebo in modelli sperimentali di dolore

3.2.2.1. Effetti dell’apprendimento osservativo sul dolore

Diciannove articoli (incluso uno che descriveva 2 esperimenti individuali) hanno studiato gli effetti dell’OL sulla stimolazione nociva in modelli sperimentali di dolore. La modalità più comune di stimolazione nociva era quella termica (calda o fredda; 40,91%, k = 9), seguita da vicino dalla stimolazione elettrocutanea (36,36%, k = 8) e dal dolore pressorio (22,73%, k = 3). I dettagli completi sugli studi inclusi nella revisione sistematica sono disponibili nella Tabella 2 . Per la stimolazione termica è stata utilizzata l’applicazione di calore alla pelle (k = 5), le barre fredde (k = 1), l’attività pressoria fredda (k = 1) o l’attività con acqua calda (k = 1). In 10 studi (52,63%), gli autori hanno indicato di aver studiato gli effetti placebo; di questi, 9 (90,00%) hanno riportato effetti placebo significativi indotti dall’OL. Sei studi (31,58%; 7 esperimenti) hanno studiato gli effetti nocebo; di questi, 3 (50,00%) hanno riferito che OL ha indotto effetti nocebo significativi.

Tre studi hanno riferito di aver studiato sia gli effetti placebo che quelli nocebo evocati dall’OL. Uno studio ha riportato effetti significativi di placebo e nocebo confrontando il dolore sperimentato in seguito alla presentazione di un segnale associato a basso o alto dolore con il dolore dopo la presentazione di un segnale neutro. Le dimensioni degli effetti degli effetti placebo e nocebo non sono state riportate. Altri due studi, pur riportando significativi effetti placebo e nocebo, mescolavano l’apprendimento osservativo con altre strategie di apprendimento (ad esempio il condizionamento), il che complica l’identificazione dell’effetto del solo OL. Da notare che i risultati di questi due studi con approcci misti sembrano suggerire che siano stati indotti effetti nocebo significativamente più ampi rispetto agli effetti placebo.

3.2.2.2. Effetti dell’apprendimento osservativo sull’aspettativa

Sette dei 19 articoli (36,84%; inclusi 8 esperimenti) hanno studiato l’impatto dell’OL sulle aspettative auto-riferite. La maggior parte di loro (k = 6; 75,00%) ha riferito che l’OL influenza le aspettative. Un articolo non riportava alcun test statistico per l’effetto dell’OL sull’aspettativa di dolore; tuttavia, ha notato che l’aspettativa era significativamente associata all’entità dei cambiamenti nel dolore indotti dall’OL. Infine, uno studio su nocebo OL non ha riportato associazioni tra aspettativa e intensità del dolore.

Interessanti e potenzialmente rilevanti per il ruolo che l’aspettativa può svolgere negli effetti placebo e nocebo evocati da OL sono i 2 studi che hanno studiato l’evocazione subliminale degli effetti placebo e nocebo dopo OL. Uno ha riferito che gli effetti placebo ma non nocebo potrebbero essere evocati a livello subliminale. Ciò suggerirebbe che le aspettative non debbano necessariamente essere esplicite e verbalizzate ma che gli effetti placebo almeno dopo OL possano essere evocati anche da processi non dichiarativi. Al contrario, l’altro studio ha dimostrato che né gli effetti significativi del placebo né quelli del nocebo potevano essere evocati a livello subliminale.

3.2.2.3. Effetti dell’apprendimento osservativo su altri parametri di risultato

Negli studi sono stati valutati numerosi altri risultati. In breve, l’OL ha indotto cambiamenti nella paura o nell’ansia legate al dolore in tutti gli studi che hanno valutato questo risultato dopo l’OL (k = 5; 100,00%). Due studi su 4 (50,00%) hanno riportato che l’OL ha suscitato cambiamenti nella spiacevolezza del dolore sperimentato. Per quanto riguarda i parametri fisiologici, 1 studio su 3 (33,33%) ha riportato differenze nelle risposte di conduttanza cutanea all’esposizione a segnali associati a basso dolore e ad alto dolore. Un altro studio che ha valutato la frequenza cardiaca ha dimostrato un’accelerazione della frequenza cardiaca per segnali associati all’ipoalgesia e una decelerazione per segnali non associati all’ipoalgesia.

Tre dei 19 studi (15,79%) hanno studiato i percorsi neurali e le aree cerebrali coinvolte negli effetti sul dolore indotti dall’osservazione. Uno di questi studi ha utilizzato l’elettroencefalografia (EEG), un altro la magnetoencefalografia a riposo (MEG) e l’ultimo un paradigma di risonanza magnetica funzionale (fMRI). In breve, potenziali più piccoli legati agli eventi in posizioni associate ai processi attenzionali frontali, ⁵⁶ diminuzioni della frequenza della banda alfa tra la corteccia cingolata anteriore rostrale sinistra (rACC) e il giro temporale medio sinistro (MTG) che riflettono i processi di controllo dall’alto verso il basso e un ruolo di elaborazione delle informazioni, ⁶⁷ e una connettività più elevata tra la corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC) e la giunzione temporoparietale (TPJ) sono stati associati a effetti placebo indotti da OL. ⁶⁰

3.2.2.4. Il ruolo dell’empatia nell’apprendimento osservativo evoca effetti placebo e nocebo

In 8 articoli su 19 (42,11%; 9 esperimenti) sono state studiate le associazioni tra le differenze indotte dall’OL nel dolore e il tratto empatico. Quattro studi non riportano alcuna associazione significativa tra il tratto empatico e gli effetti indotti dall’OL nel dolore. Tre riportano che una maggiore preoccupazione empatica è associata a una maggiore entità degli effetti indotti dall’OL (basati su video), e un altro studio ha trovato questa associazione solo per l’osservazione di persona. È stato riscontrato che un maggiore disagio personale gioca un ruolo nell’apprendimento osservativo in 2 studi (anche se solo marginalmente in uno di essi), e un singolo studio ha riportato un ruolo di maggiore assunzione di prospettiva.

3.2.3. Effetti placebo e nocebo nel dolore indotto in altri modelli

Due studi hanno indagato gli effetti dell’apprendimento osservativo sul dolore al di fuori dei paradigmi sperimentali (topici) di induzione del dolore. All’interno di questi studi è stato impiegato un modello di malattia psicogena. I partecipanti hanno osservato un modello che inalava una finta tossina ambientale e modellava gli effetti collaterali di queste tossine, incluso il mal di testa. Quando i partecipanti hanno inalato loro stessi la finta tossina, coloro che avevano osservato i sintomi nel modello avevano maggiori probabilità di segnalarli.

3.2.4. Aspetti metodologici dell’apprendimento osservativo

L’induzione dell’effetto placebo o nocebo veniva tipicamente effettuata facendo osservare all’osservatore un modello (cioè un dimostratore) che valutava il dolore come alto o basso, in seguito, ad esempio, alla somministrazione di una crema placebo o alla presentazione di un segnale astratto. Il modello è stato presentato prevalentemente attraverso una registrazione video o immagini (cioè modellazione simbolica; 68,18%, k = 15). Sei studi hanno presentato il modello di persona (cioè modelli comportamentali; 27,27%). Uno studio (4,55%) ha presentato le valutazioni del dolore del modello sullo schermo come segue: in alcuni gruppi, le valutazioni del dolore sono state presentate senza osservazione del modello (cioè modellazione verbale); in altri gruppi, questo è stato combinato con l’osservazione del modello (cioè su una foto). La metà degli studi includeva solo un modello femminile (k = 11).

Circa la metà degli studi hanno utilizzato placebo con connotazione medica (45,45%, k = 10), mentre altri hanno utilizzato segnali astratti (54,55%, k = 12). I segnali di colore presentati su un monitor (31,81%, k = 7) e l’applicazione di crema (13,64%, k = 3) sono stati quelli più comunemente utilizzati. Gli altri tipi di placebo includevano volti maschili neutri (4,55%, k = 1), punti rossi/verdi abbinati a un anello di metallo (4,55%, k = 1), acqua colorata (4,55%, k = 1), forme geometriche ( 4,55%, k = 1), finta tossina inerte (9,09%, k = 2), elettrodo fittizio (9,09%, k = 2) o combinazioni di alcuni dei suddetti.

3.3. Rischio di parzialità

Gli studi inclusi avevano per lo più punteggi di bias bassi (k = 6) o moderati (k = 14) (Tabella Supplementare S4, disponibile su https://links.lww.com/PAIN/B845 ). Gli studi con bias moderato dovevano principalmente i loro punteggi più bassi alla mancanza di informazioni sul fatto che i partecipanti al campione rappresentassero la popolazione più ampia da cui erano stati reclutati, se lo studio fosse in singolo o doppio cieco o se lo studio avesse una potenza sufficiente per rilevare un aspetto clinicamente importante. effetto. Uno studio ²⁷ è stato classificato come avente un alto potenziale di bias, principalmente a causa del fatto che erano disponibili pochi dettagli riguardanti l’occultamento dei partecipanti allo studio, le loro caratteristiche e la distribuzione dei principali fattori confondenti.

3.4. Meta-analisi

Per la meta-analisi sono stati inclusi solo quegli studi che hanno indagato i cambiamenti indotti dall’apprendimento osservativo esclusivamente in modelli sperimentali del dolore.

3.4.1. Entità degli effetti indotti dall’apprendimento osservativo per il dolore

L’apprendimento osservativo è stato generalmente efficace nel modulare l’esperienza del dolore ( Fig. 2 ). L’effetto medio dell’OL sull’entità dell’effetto placebo e nocebo sul dolore, ovvero la differenza media standardizzata nelle valutazioni del dolore tra segnali di dolore elevato e dolore basso, è stato pari a 0,44 nel complesso degli studi (IC al 95% 0,21; 0,68, P < 0,01 ). Il grafico a imbuto con le dimensioni dell’effetto per il dolore ha mostrato una distribuzione leggermente distorta e il test di Egger era statisticamente significativo (t [16] = 3,33, P = 0,0042, intercetta = -0,8753), il che indica un possibile bias di pubblicazione (Figura supplementare S1, disponibile su https://links.lww.com/PAIN/B844 ).

Un’analisi di sottogruppi ha mostrato che l’effetto di OL era significativamente maggiore per gli studi che gli autori hanno etichettato come placebo rispetto agli studi etichettati come studi nocebo ( P = 0,02; Figura supplementare S2, disponibile su https://links.lww.com/PAIN /B844 ). L’entità dell’effetto placebo indotto da OL è stata significativa in tutti gli studi (0,64, IC 95% 0,26; 1,02, P < 0,01). Tuttavia, l’effetto medio dell’effetto nocebo indotto da OL non era significativo (0,15, IC 95% −0,10; 1,02, P = 0,19). In via provvisoria, questi risultati sembrano suggerire che gli effetti placebo, ma non gli effetti nocebo, possono essere ottenuti con OL (vedere Appendice Supplementare 1, che contiene ulteriori analisi di sottogruppi di placebo vs nocebo, disponibile su https://links.lww.com/PAIN /B844 ).

3.4.2. Effetto del modo in cui il modello viene presentato sull’entità degli effetti indotti dall’osservazione

L’apprendimento osservativo ha avuto un effetto significativamente maggiore sulle valutazioni del dolore quando il modello è stato mostrato di persona invece che in video ( P <0,01), con uno studio che utilizzava una modalità combinata di osservazione. Nel sottogruppo in cui il modello è stato presentato ai partecipanti di persona, l’effetto medio aggregato dell’entità dell’effetto indotto da OL era 0,94 ma non era significativo (IC 95% -0,19; 2,08, P = 0,08), mentre l’SMD aggregato era significativo ma inferiore di 0,73 punti (0,21 [95% CI 0,06; 0,37], P = 0,01) quando il modello è stato presentato attraverso fotografie o una registrazione video. Una rappresentazione visiva è mostrata nella Figura supplementare S3, disponibile su https://links.lww.com/PAIN/B844 .

3.4.3. Effetto del tipo placebo sull’entità degli effetti indotti dall’osservazione per il dolore

Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nell’entità dell’effetto placebo o nocebo tra i tipi di placebo ( P = 0,23; Figura supplementare S4, disponibile su https://links.lww.com/PAIN/B845 ): l’entità degli effetti era generalmente simile, indipendentemente del fatto che il placebo avesse connotazioni mediche (ad esempio, una crema; SMD = 0,62 IC 95% 0,08; 0,58, P < 0,03) o connotazioni astratte (ad esempio, non mediche, ad esempio colori o forme geometriche visualizzate sul monitor di un computer; SMD = 0,31 95 %IC 0,05; 0,58, P < 0,03).

3.4.4. Entità degli effetti indotti dall’apprendimento osservativo sull’aspettativa

È stato dimostrato che l’apprendimento osservativo modula efficacemente le valutazioni sull’aspettativa del dolore. L’effetto medio complessivo dell’OL sulle valutazioni dell’aspettativa (vale a dire, l’SMD tra le valutazioni dell’aspettativa alta e bassa) è stato di 1,11 aggregato in tutti gli studi (IC 95% 0,49; 2,04, P < 0,01 ) . Questi risultati sono riassunti nella Figura 3 .

3.4.5. Associazioni tra empatia ed effetti placebo indotti dall’osservazione

La sottoscala della preoccupazione empatica dell’Indice di reattività interpersonale era significativamente correlata positivamente con l’entità degli effetti placebo e nocebo indotti dall’osservazione (coefficiente di correlazione del modello a effetti casuali = 0,14 [IC 95% 0,01; 0,27], P = 0,03 ) . Questi risultati suggeriscono che l’OL era più efficace quando la preoccupazione empatica era maggiore. Non è stata trovata alcuna correlazione significativa con le altre 3 sottoscale dell’IRI (tutte P ≥ 0,068; Tabella 3 ).

3.5. Analisi di sensibilità

Abbiamo eseguito un’analisi di sensibilità escludendo uno studio ³⁸ dalla valutazione dell’entità dell’effetto placebo indotto da OL. La sua manipolazione sperimentale prevedeva istruzioni aggiuntive che avrebbero potuto amplificare gli effetti dell’OL, poiché menzionavano l’esplicito effetto analgesico seguito ai segnali verdi. Sebbene queste istruzioni non fossero motivo sufficiente per l’esclusione dalla meta-analisi (cioè, ci sono molti casi in cui i ricercatori richiamano l’attenzione su potenziali contingenze tra segnali ed effetti sul dolore, e non tutti i ricercatori pubblicano le istruzioni complete fornite ai partecipanti), abbiamo ritenuto che valesse la pena controllare l’impatto di questo particolare studio sulla nostra analisi, dato che le istruzioni erano di natura suggestiva. È stato osservato un cambiamento non sostanziale nell’effetto medio dell’OL in tutti gli studi analizzati; tuttavia, l’effetto complessivo della manipolazione con placebo/nocebo è stato di 0,39 (IC al 95% 0,17; 0,61) dopo l’esclusione dei 2 studi sopra menzionati rispetto a 0,44 (IC al 95% 0,21; 0,68) senza esclusione. L’effetto osservato è rimasto allo stesso livello di significatività di prima dell’esclusione ( P <0,01).

4. Discussione

L’attuale revisione sistematica e meta-analisi mirava a riassumere i risultati degli studi sull’efficacia dell’apprendimento osservativo nell’evocare l’ipoalgesia placebo o l’iperalgesia nocebo. Nel complesso, l’apprendimento osservativo si è rivelato efficace nel modulare l’esperienza del dolore e l’aspettativa di dolore auto-riferita. Un’analisi di sottogruppi di studi che secondo gli autori inducono effetti placebo rispetto a quelli che inducono effetti nocebo dimostra che gli effetti placebo ma non gli effetti nocebo possono essere indotti da OL. Tuttavia, la maggior parte degli studi inclusi non ha utilizzato una condizione intra-soggetto come comparatore per le diminuzioni o gli aumenti post-OL del dolore nelle condizioni sperimentali (ad esempio, una condizione di controllo entro-soggetto senza osservazione per il dolore o una valutazione basale di dolore). Per questo motivo, il confronto meta-analitico tra studi sull’entità degli effetti placebo rispetto a quelli nocebo potrebbe non essere affidabile e dovrebbe essere trattato con grande cautela. Il tipo di osservazione (cioè di persona o videoregistrata) ha modulato l’entità degli effetti dell’OL sul dolore. Non sono state rilevate differenze nella modulazione del dolore tra gli studi che utilizzavano placebo con connotazione medica o placebo non medici. Infine, di tutti i fattori associati all’empatia, solo la sottoscala della preoccupazione empatica era significativamente associata all’entità dell’effetto OL, con una maggiore modulazione del dolore che si verificava quando la preoccupazione empatica degli osservatori era maggiore.

Che l’esperienza del dolore conseguente ad un intervento inerte possa essere alterata dall’OL è in linea con la nostra ipotesi e con altre linee di ricerca che mostrano che i sintomi somatici possono essere modulati da questo tipo di apprendimento. ^19,46 Nel complesso, la meta-analisi dimostra un effetto di media entità dell’OL sul dolore. Tuttavia, l’entità di questo effetto varia da uno studio all’altro: alcuni studi riportano effetti ampi ^21,27,38,65 e altri studi riportano no a effetti piccoli. ^6,33–35,56 Le differenze metodologiche tra gli studi potrebbero spiegare parte della varianza nell’entità dell’effetto OL. Ad esempio, alcune di queste differenze potrebbero essere riscontrate nelle scelte relative al contenuto e alla forma dell’OL, mentre altre riguardano il modello del dolore. Per illustrare, alcuni studi hanno studiato l’OL che includeva l’osservazione del dolore valutato verbalmente, ^{7,14,17,21,60,65,66,69,70} mentre altri studi hanno utilizzato esclusivamente l’espressione facciale del dolore del modello come spunto per l’efficacia del placebo nell’apprendimento osservativo. ^33–35,71 Sebbene queste differenze nel contenuto di OL non siano state meta-analizzate in particolare, il confronto qualitativo mostra che gli studi che utilizzano valutazioni verbali generalmente sembrano ottenere effetti di maggiore entità rispetto a quegli studi che utilizzano l’espressione del dolore (vedere Tabella 2 , Tabella supplementare S6, disponibile su https://links.lww.com/PAIN/B845 ). Dato che l’espressione facciale del dolore è un segnale non verbale, potrebbe essere più aperta all’interpretazione. ⁵⁴ Non tutti gli individui possono essere ugualmente abili nel cogliere segnali di dolore non verbale più o meno sottili in un contesto così sperimentale. Inoltre, ci sono prove che gli osservatori dimostrano un sistematico errore di sottostima nel valutare le espressioni del dolore. ^{40,55,57 Infine, anche se in alcuni studi 27,56} è stato indicato che le valutazioni verbali erano combinate con l’espressione del dolore facciale, non è chiaro in che misura i modelli negli studi sull’OL con dolore espresso verbalmente mostrassero anche espressioni del dolore facciale .

Altre differenze metodologiche tra gli studi includono il modello sperimentale del dolore utilizzato. Sebbene tutti i modelli siano stati precedentemente convalidati in volontari sani, differiscono tra gli studi OL. Ad esempio, alcuni utilizzano stimoli nocivi topici a breve termine, come stimoli caldi ^6,27,56,60 o freddi ³⁵ , stimoli elettrici (cioè elettrocutanei), ^{7,14,17,21,38,65,66} o stimoli meccanici pressione. ^69-71 Infine, alcuni studi hanno utilizzato test di pressione fredda ³³ o test di immersione in acqua calda. ³⁴ I tessuti coinvolti e le vie neurobiologiche sottostanti che generano le sensazioni del dolore possono differire tra questi modelli di dolore sperimentali. ^50,63 Dato che alcuni percorsi biologici (ad esempio, l’attivazione antinocicettiva dei recettori µ-oppioidi nella periferia ¹² ) possono essere specificamente coinvolti nell’ipoalgesia del placebo, le differenze nelle modalità del dolore potrebbero influenzare l’efficacia dell’OL nel suscitare effetti placebo o nocebo nel dolore.

Non è stato possibile fare una chiara distinzione tra effetti placebo e nocebo generati dall’apprendimento osservazionale sulla base della metodologia degli studi inclusi perché la maggior parte degli studi inclusi hanno confrontato gli effetti dei segnali (ad esempio, crema, colore) associati al dolore elevato rispetto ai segnali associati al dolore basso. dolore (vedere la Tabella Supplementare S6, disponibile su https://links.lww.com/PAIN/B845 ). Invece, l’attuale meta-analisi ha tentato di confrontare sistematicamente l’OL tra studi in cui, secondo gli autori, lo scopo era indurre ipoalgesia con placebo e quelli il cui scopo era indurre iperalgesia con nocebo. L’analisi dei sottogruppi mostra che l’entità dell’effetto dell’OL sul dolore è significativa solo negli studi che si presume suscitino effetti placebo. Gli studi sul nocebo dimostrano effetti non significativi di entità minore. Tuttavia, qualsiasi conclusione derivata da questi risultati deve essere considerata provvisoria. Non è chiaro quante informazioni queste analisi possano effettivamente fornire sull’esatta entità degli effetti placebo e degli effetti nocebo indotti dall’OL, data la somiglianza della metodologia degli studi inclusi nei sottogruppi placebo o nocebo. Ad esempio, nella maggior parte degli studi (placebo), i partecipanti hanno osservato il modello che forniva valutazioni del dolore alto e basso rispettivamente per 2 segnali distinti. ^{6,7,14,17,21,38,56,60,65,66} In altri studi che sono stati spesso definiti come studi nocebo, i partecipanti hanno osservato l’espressione facciale di dolore di un modello, o la sua mancanza, combinata con 2 segnali distinti ^33-35 o un singolo segnale placebo. ^69-71 Anche in quest’ultimo caso, si può sostenere che un modello con un’espressione neutra in assenza di un segnale placebo potrebbe essere interpretato come non sofferente. Pertanto, entrambe le osservazioni contengono informazioni sulla natura degli stimoli nocivi.

Sebbene questi disegni possano, senza dubbio, dimostrare l’efficacia dell’OL nel modulare il dolore in generale, lo fanno confrontando una condizione di dolore basso rispetto ad una condizione di dolore elevato, il che complica qualsiasi stima se la modulazione del dolore sia in definitiva un effetto nocebo o un placebo. effetto. Non è chiaro quanto dolore i partecipanti avrebbero sperimentato in assenza dell’apprendimento osservativo perché gli studi inclusi mancavano di una valutazione di base o di un confronto con l’esperienza del dolore a seguito di un segnale neutro non accoppiato. Finora, solo un singolo studio ha incluso una valutazione di base per il confronto, ⁶ e un altro studio ha coinvolto un confronto con un segnale neutro. ²⁷ Sebbene quest’ultimo fornirebbe una buona stima della differenza tra l’entità degli effetti placebo e nocebo indotti da OL, per questi confronti non è stata riportata alcuna dimensione dell’effetto. Inoltre, in un altro studio, ⁶⁵ è stato dimostrato che, rispetto ad una condizione di controllo senza osservazione, il dolore aumentava solo per i segnali precedentemente accoppiati con un punteggio elevato del dolore fornito dal modello, mentre il dolore rimaneva stabile nel tempo per i segnali abbinato a valutazioni di dolore basse fornite dal modello. Ciò potrebbe indicare che ciò che gli autori potrebbero vedere come effetti placebo potrebbero, in realtà, essere effetti nocebo mascherati. Sono necessarie ricerche future per studiare questi effetti più da vicino e per confrontare l’entità degli effetti placebo e nocebo suscitati dall’OL non solo tra loro ma anche con una valutazione di base del dolore o una condizione di controllo neutra. L’utilizzo di un controllo adeguato per i cambiamenti naturali del dolore nel tempo può far luce sulla direzione degli effetti che l’OL induce nel dolore. Svelare la direzione di questi effetti è importante, per molteplici ragioni. Innanzitutto, gli effetti placebo e nocebo hanno implicazioni diverse per la pratica clinica (ad esempio, potremmo voler potenziare gli effetti placebo ma prevenire gli effetti nocebo ²⁸ ). Inoltre, sebbene gli effetti placebo e nocebo condividano molti meccanismi psicologici, come l’apprendimento e le aspettative, sono in realtà effetti distinti che coinvolgono diverse regioni del cervello. ^29,30 Il confronto degli effetti placebo e nocebo indotti attraverso l’OL, e in particolare l’identificazione dei modi in cui questi effetti possono differire, rimane quindi una priorità.

Sono state riscontrate differenze significative nell’entità degli effetti indotti dall’OL per il tipo di osservazione (di persona vs videoregistrata). In particolare, l’osservazione di persona di un modello ha prodotto effetti ampi ma in definitiva non significativi dell’OL sul dolore. Al contrario, l’osservazione di un modello videoregistrato ha portato ad un effetto minore ma significativo. I quadri precedenti indicavano che il modo in cui i modelli precedenti venivano videoregistrati avrebbe potuto limitare la quantità di informazioni a disposizione dell’osservatore. ⁵ Ciò potrebbe significare che gli effetti suscitati dall’osservazione tramite video potrebbero essere inferiori a quelli suscitati dall’osservazione di persona. Sebbene ciò sia vero nella nostra meta-analisi, almeno quando si considera il valore assoluto dell’SMD, è stata rilevata una maggiore varianza tra studi in quegli studi che utilizzavano modelli di persona. Alcuni studi ^21,65 mostrano ampi effetti dell’OL di persona di un modello, mentre altri studi mostrano effetti moderati. ^7,66 In definitiva, gli effetti dell’OL sul dolore in questo sottogruppo non erano significativi. Ciò sembra suggerire che, quando funziona, l’osservazione di persona di un modello potrebbe essere potenzialmente più potente dell’osservazione di un modello presentato tramite video; tuttavia, ciò sembra anche suggerire che potrebbe essere più difficile ottenere un simile effetto. Va notato, tuttavia, che ci sono meno studi che utilizzano modelli di persona rispetto a quelli che utilizzano modelli videoregistrati e questi risultati potrebbero cambiare quando saranno disponibili più dati. Uno studio sperimentale che ha confrontato i 2 tipi di modellizzazione ha riportato di aver riscontrato effetti di entità simile sul dolore. ³⁸ Studi futuri potrebbero anche esaminare più da vicino il modo in cui i modelli vengono introdotti. Quando le istruzioni richiamano l’attenzione sulla contingenza tra segnali e stimoli dolorifici, ciò potrebbe aumentare l’efficacia dell’OL. L’osservazione di persona può anche aumentare la rilevanza per il partecipante, mentre l’osservazione basata su video potrebbe produrre effetti minori quando la rilevanza e la contingenza tra segnali e stimoli non vengono spiegate. In una certa misura, questi effetti possono dipendere dal tipo di modello utilizzato. Alcuni studi hanno riportato l’utilizzo di un modello maschile, ^{14,17,21,56,60} mentre altri studi hanno utilizzato un modello femminile (inclusi ma non limitati a ^{Rif. 7, 38, 69–71} ). Come dimostrato da Świder e Bąbel, ⁶⁵ il sesso del modello può influenzare l’entità degli effetti suscitati dall’apprendimento osservativo, con effetti maggiori riscontrati per i modelli maschili. Potenzialmente, altre differenze tra i modelli non ancora indagate potrebbero influenzare l’efficacia dell’OL, ad esempio differenze nei tratti della personalità o nello status sociale. Ad oggi solo altri 3 studi ^7,14,17hanno studiato gli effetti dei tratti di un modello sull’entità dell’OL. Altre differenze tra i modelli che possono influenzare l’efficacia dell’OL rimangono in gran parte non identificate. Finora, questi studi indicano che gli effetti possono essere indotti dall’OL indipendentemente dalle caratteristiche del modello, ma queste caratteristiche sembrano moderare l’entità dell’effetto. Inoltre, la concordanza di sesso e razza può contribuire alla risposta al placebo e al nocebo nell’apprendimento osservativo. Sebbene non sia stato possibile indagare l’influenza della concordanza sessuale con un approccio meta-analitico dato che il rapporto maschi-femmine dei gruppi partecipanti e il sesso del modello erano sbilanciati verso le femmine, questo aspetto necessita di essere indagato sistematicamente nello studio futuro. Inoltre, le donne potrebbero essere più sensibili agli effetti placebo indotti dall’OL rispetto ai maschi. ^16,65 Si raccomanda sia da un punto di vista metodologico che di diversità che i gruppi di partecipanti agli studi sul dolore e con placebo siano diversi, anche per quanto riguarda sesso e genere. ^15,51 Infine, solo uno studio finora ha indagato se il modellamento verbale (cioè l’osservazione della valutazione del dolore di altre persone) può innescare effetti placebo e nocebo. Sebbene ci siano prove che questo tipo di informazioni (sociali) possano influenzare direttamente l’esperienza del dolore, ^42,43,52 questi studi non hanno comportato l’induzione dell’effetto placebo o nocebo (cioè con un intervento fittizio), ma hanno piuttosto indagato l’impatto diretto sul dolore. . Studiare come le informazioni scritte sul dolore influenzano il dolore nel contesto degli effetti placebo è rilevante, data la quantità di informazioni sulle esperienze di altre persone con il trattamento del dolore che è disponibile, ad esempio, sui social media e su Internet.

Il tipo di placebo non ha modulato l’entità degli effetti appresi osservativamente nel dolore. Entrambi gli studi che hanno utilizzato placebo connotati dal punto di vista medico e quelli che hanno utilizzato segnali astratti hanno scoperto che l’OL modula in modo significativo l’esperienza del dolore. Questa scoperta non è del tutto inaspettata, dato che gli effetti placebo e nocebo possono essere suscitati dall’intero contesto psicosociale o da parti di questo contesto. ^48,58 Il fatto che i tipi di placebo non influenzino l’entità dell’OL supporta questa ampia comprensione degli effetti placebo come suscitato da qualsiasi segnale contestuale. Va notato che tra gli studi che hanno utilizzato placebo con connotazione medica, quasi tutti includevano una doppia manipolazione (cioè sono state utilizzate 2 creme [colorate]). Solo 4 studi finora hanno utilizzato un singolo placebo, di cui uno ha studiato l’ipoalgesia placebo provocata da un segnale astratto, ⁶ e 3 miravano a suscitare l’iperalgesia nocebo attraverso una crema e confrontarla con una condizione di controllo senza segnale. ^69-71 Non tutti questi ultimi studi hanno prodotto un effetto significativo dell’OL. Sebbene ciò possa essere in parte dovuto al tipo di manipolazione (ad esempio, Vögtle et al. ⁷¹ hanno utilizzato l’espressione del dolore facciale che, come discusso in precedenza, potrebbe essere meno efficace), potrebbe anche significare che gli effetti placebo potrebbero essere relativamente più facili da associare con placebo connotati dal punto di vista medico rispetto agli effetti nocebo. La ricerca futura dovrebbe confrontare sistematicamente i due perché le metodologie variano troppo tra questi studi per trarre conclusioni attendibili in questo momento.

L’aspettativa è stata modulata da OL. Sebbene a livello di gruppo, questi effetti sembrino essere nella stessa direzione (cioè, ci si aspetta più dolore per i segnali di dolore elevato rispetto ai segnali di dolore basso), non siamo stati in grado di associarli all’incidenza della modulazione del dolore attraverso OL perché la maggior parte degli studi non riporta dati di correlazione per l’aspettativa e le valutazioni del dolore. Solo uno studio ha riportato un’associazione positiva tra gli effetti dell’OL sull’aspettativa e i suoi effetti sul dolore. ⁶ Questi risultati indicano che l’aspettativa è probabilmente correlata all’entità degli effetti placebo suscitati dall’OL. Un altro studio non ha riportato associazioni tra aspettativa e intensità del dolore dopo nocebo OL. ⁷¹ Poiché l’OL non è stato efficace nel modulare il dolore in questo studio, l’associazione tra aspettativa e iperalgesia di nocebo potrebbe essere sottostimata. Investigare come i cambiamenti nell’aspettativa siano associati ai cambiamenti nell’esperienza del dolore è importante per il lavoro futuro. Speculativamente, le persone che si aspettano una riduzione o un aumento del dolore in seguito a OL non sono necessariamente quelle che potrebbero sperimentarlo e viceversa. Ad esempio, seguendo una procedura di condizionamento classica, gli effetti nocebo sono stati indotti in assenza di aspettative coscienti. ⁴ In un altro studio, l’esperienza terapeutica precedente, ma non l’aspettativa, era predittiva degli effetti placebo. ²⁰ Questi risultati contraddicono i modelli in cui l’aspettativa media completamente gli effetti placebo condizionati. Tale nozione potrebbe essere rilevante anche per gli effetti placebo suscitati da altri tipi di apprendimento, incluso l’OL. Inoltre, ipoteticamente potrebbe essere possibile che, a seconda del contenuto specifico della modulazione placebo o nocebo, alcuni metodi possano comportare violazioni delle aspettative. ³⁷ È stato dimostrato che le violazioni delle aspettative possono ridurre gli effetti placebo e nocebo quando sono modellate dal condizionamento classico. ²³ Al momento, non è chiaro se possano verificarsi violazioni dell’aspettativa negli effetti placebo e nocebo indotti da OL. Il tipo di placebo può essere rilevante in questo caso perché creme, unguenti o altri placebo connotati dal punto di vista medico potrebbero innescare aspettative che potrebbero non essere in linea con le manipolazioni sperimentali del nocebo.

L’empatia era solo parzialmente associata all’entità degli effetti appresi osservativamente nel dolore, come evidenziato da una piccola ma significativa associazione tra preoccupazione empatica e modulazione del dolore, e dalla mancanza di un’associazione tra le altre sottoscale di empatia e gli effetti dell’OL sul dolore. Tuttavia, relativamente pochi studi hanno valutato l’empatia dei partecipanti e associato questo tratto con l’ipoalgesia placebo o l’iperalgesia nocebo sperimentata dopo OL, e gli studi futuri dovrebbero mirare ad ampliare la base di prove per il ruolo dell’empatia negli effetti placebo e nocebo appresi osservativamente. Inoltre, dato che gli studi includevano campioni di partecipanti relativamente omogenei, potrebbe essere possibile che la varianza nell’empatia fosse troppo piccola per valutarne l’impatto sull’efficacia dell’OL. L’empatia può anche essere legata a una persona o situazione specifica. Questa empatia situazionale, o empatia di stato, potrebbe essere di interesse per futuri studi sull’OL.

Infine, sebbene l’attuale meta-analisi mirasse a includere studi sui pazienti, la strategia di ricerca non è riuscita a produrre studi condotti in questa popolazione. Invece, quasi tutti gli studi hanno utilizzato un campione di partecipanti relativamente giovane e sano. Studiare se e come l’apprendimento osservativo o, più in generale, l’informazione sociale potrebbero influenzare il dolore cronico e l’efficacia del trattamento del dolore è importante data l’influenza che gli effetti placebo e nocebo possono avere nelle condizioni mediche legate al dolore. Considerando il grande impatto del dolore cronico sul benessere degli individui e sulla società nel suo complesso, tentare di farlo potrebbe essere particolarmente rilevante. Studi futuri dovrebbero indagare l’impatto dell’OL sul dolore provato dai pazienti, validando così il modello OL in questa popolazione. Uno studio pubblicato di recente ha dimostrato che l’apprendimento osservativo (ovvero, osservare i risultati positivi del trattamento in un altro paziente) non riduce la lombalgia cronica ma riduce la disabilità percepita in un campione di pazienti. ⁶² Le nuove conoscenze generate dalla ricerca sulle popolazioni di pazienti potrebbero quindi contribuire a migliorare i trattamenti esistenti e la gestione del dolore nelle condizioni mediche croniche. In particolare, apprendere come le informazioni sociali negative possano influire sull’efficacia e sull’aderenza al trattamento del dolore cronico potrebbe essere di aiuto per sviluppare nuove strategie che gestiscano questo tipo di informazioni. Per migliorare l’ipoalgesia del placebo, le informazioni che i pazienti ricevono prima di iniziare un nuovo trattamento potrebbero, ad esempio, includere resoconti individuali dei successi del trattamento precedente. Inoltre, si consiglia agli operatori sanitari di tenere conto dell’impatto che l’osservazione di trattamenti efficaci in altri potrebbe avere sui loro pazienti. ¹¹ Ciò è particolarmente rilevante nei tempi attuali, considerando la grande influenza e portata delle piattaforme di social media e quanto siano comuni le ricerche online di informazioni relative alla salute. ^64,72

A nostra conoscenza, questa è la prima revisione sistematica e meta-analisi dell’ipoalgesia placebo e dell’iperalgesia nocebo suscitate attraverso l’apprendimento osservazionale. I risultati dell’attuale meta-analisi forniscono ulteriore supporto al modello dell’apprendimento osservativo come meccanismo di effetti placebo e nocebo proposto da Bajcar e Bąbel. ⁵ Inoltre, identifica le lacune conoscitive esistenti nella letteratura. È necessario riconoscere diversi limiti della meta-analisi. In primo luogo, ad alcune delle nostre domande di ricerca non è stato possibile rispondere in modo completo o, nella migliore delle ipotesi, solo in modo molto provvisorio. Ad esempio, non erano disponibili dati sulle associazioni tra aspettativa e modulazione del dolore da parte dell’OL. Alcuni punti finali dello studio non rientravano nell’ambito del confronto a livello meta-analitico. Questi includono valutazioni soggettive (come paura e dolore spiacevole), parametri fisiologici (conduttanza cutanea, frequenza cardiaca) e dati di imaging cerebrale. Circa un terzo degli studi inclusi mancava di un gruppo di controllo parallelo (vedere Tabella 2 , Tabella supplementare S6, disponibile su https://links.lww.com/PAIN/B845 ). Pertanto, l’attuale meta-analisi si è concentrata sui confronti all’interno del soggetto tra i segnali associati al OL ad alto dolore e a basso dolore. Inoltre, quando gli studi includevano un gruppo di controllo parallelo senza osservazione, tendevano a fornire meno dati sul controllo rispetto ai gruppi sperimentali. Ad esempio, spesso mancavano i dati sui punteggi di aspettativa e di empatia nei gruppi di controllo. ^{14,33,35,56,60,69–71} Infine, la maggior parte della ricerca presentata in questa recensione proviene da soli 4 gruppi di ricerca, il che potrebbe influenzare gli effetti OL qui riportati. È incoraggiata la replica di questi risultati da parte di altri gruppi di ricerca.

In breve, l’attuale meta-analisi convalida il modello teorico proposto in precedenza. ⁵ L’apprendimento osservativo è generalmente un modo efficace per modulare l’esperienza e l’aspettativa del dolore. La revisione dimostra che il modo di osservazione può influenzare l’efficacia dell’OL, così come i livelli di empatia degli osservatori. La ricerca futura dovrebbe mirare a confrontare gli effetti placebo e nocebo provocati dall’OL con condizioni di controllo adeguate per prevedere meglio la direzione dell’effetto. Inoltre, il modello OL necessita di verifica nelle popolazioni di pazienti. Indagare su come l’OL susciti ipoalgesia placebo e iperalgesia nocebo e identificare i fattori che possono influenzare questo processo è importante per sviluppare nuove strategie per gestire le informazioni sociali (negative) sul trattamento e sugli esiti del dolore.

[Tratto da: www.journals.lww.com ]