Educazione efficace sulla cura delle ferite per i non specialisti, sviluppando cinque percorsi specifici per tipo di ferita basati sull’evidenza
Mentre le ferite croniche hanno conseguenze devastanti per i pazienti e comportano costi significativi per i sistemi sanitari e la società, gli operatori sanitari (HCP) ritengono che valutare, trattare e guarire le ferite croniche sia una sfida (Posnett e Franks, 2008; Patel et al, 2008; Frykberg e Banks, 2015; Guest et al, 2015, 2020; Olsson et al, 2019; Martinengo et al, 2019; Keast et al, 2020). Nel loro studio del 2019, Keilo et al hanno concluso che gli operatori sanitari che gestiscono una varietà di ferite necessitano di un trattamento standardizzato e di una guida di riferimento per trattare efficacemente le ferite in un ambiente multidisciplinare (Keilo et al, 2019). Gli operatori sanitari riferiscono che le difficoltà che incontrano sono dovute alla prevalenza di pratiche rituali, alla mancanza di conoscenze generali sulla cura delle ferite, ai collegamenti frammentati tra prove e pratica e alla mancanza di un’educazione strutturata sulla cura delle ferite (Welsh, 2018; Keilo et al, 2019 ; Tayyib e Ramaiah, 2021).
Nel 2020/21 è stato intrapreso un progetto di consenso internazionale per creare un approccio sistematico alla guarigione delle ferite croniche. Il risultato è stato il Wound Care Pathway sviluppato da medici per i medici (Dowsett et al, 2021; Figura 1 ). Incorporando feedback e input da oltre 2.200 professionisti sanitari in più di 60 paesi, il Wound Care Pathway offre un approccio unico, passo dopo passo, basato sull’evidenza per la gestione delle ferite croniche.
Durante i simposi e gli incontri di settore, gli operatori sanitari hanno convenuto che il Pathway contribuirà a condurre a un percorso più breve per la guarigione delle ferite, ma hanno chiesto ulteriori indicazioni su tipi specifici di ferite. Un gruppo di esperti nella cura delle ferite, composto da medici, infermieri e ricercatori, ha intrapreso un processo per espandere il consenso internazionale sulla cura delle ferite croniche per concentrarsi su tipi specifici di ferite. L’obiettivo era utilizzare il modello mentale offerto nel Wound Care Pathway per creare una serie di percorsi specifici per il tipo di ferita. Similmente al Wound Care Pathway, i percorsi specifici per il tipo di ferita hanno preso le ultime e complesse evidenze della ricerca e le hanno tradotte in una guida terapeutica semplice e pratica per i non specialisti focalizzata sulla guarigione delle ferite, per i cinque tipi di ferite più comuni.
Le forme più diffuse di ferite sono le ulcere del piede diabetico, le ulcere venose delle gambe, le lesioni da pressione/ulcere da pressione, la deiscenza delle ferite chirurgiche e le lacerazioni cutanee (Frykberg e Banks, 2015; Guest et al, 2018; LeBlanc et al, 2018; Guest et al, 2020).
Le ulcere del piede diabetico (DFU) sono ferite croniche complesse (un esempio è mostrato nella Figura 2 ), che hanno un importante impatto a lungo termine sulla morbilità, mortalità e qualità della vita. Le persone con diabete hanno un rischio nel corso della vita di ulcerazioni del piede compreso tra il 19 e il 34% con un tasso di incidenza annuale del 2% (Bus et al, 2023). Secondo l’International Diabetes Federation, le persone con diabete hanno una probabilità fino a 40 volte maggiore di dover ricorrere all’amputazione degli arti inferiori rispetto alla popolazione generale. Circa l’85% delle amputazioni sono precedute dallo sviluppo di un’ulcera neuropatica del piede (Wounds Canada, 2021). A differenza di altre ferite croniche, lo sviluppo e la progressione delle DFU sono spesso complicati da un’ampia gamma di cambiamenti legati agli effetti del diabete mellito, come la neuropatia e le malattie vascolari (Wounds International, 2013).
La guida Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN, 2010) sulla gestione delle ulcere venose croniche delle gambe (VLU) descrive le VLU come derivanti da incompetenza della valvola venosa e insufficienza della pompa del polpaccio, che porta a stasi venosa e ipertensione con conseguenti alterazioni del microcircolo e ischemia tissutale localizzata . L’insufficienza venosa cronica causa circa l’80% delle ulcere della parte inferiore della gamba (Evans et al, 2019). Le VLU sono comuni [Figura 3] , spesso ricorrenti, dolorose e influiscono negativamente sulla qualità della vita. Sfortunatamente, le VLU hanno una lunga traiettoria di guarigione, con circa il 30% non guarito a 24 settimane (Evans et al, 2019).
Il National Pressure Injury Advisory Panel (NPAIP, 2019) e il National Health Service (NHS, 2018) del Regno Unito definiscono le lesioni da pressione/ulcere da pressione (PI/PU) [Figura 4] come danni localizzati alla pelle e ai tessuti molli sottostanti, solitamente nell’arco di un periodo prominenza ossea o correlata a un dispositivo medico o di altro tipo. La lesione può presentarsi come pelle intatta o un’ulcera aperta. La lesione di solito si verifica a seguito di una pressione sostenuta o di una pressione combinata con il taglio. La tolleranza dei tessuti molli alla pressione e al taglio può essere influenzata da fattori quali umidità, nutrizione, comorbilità e condizioni della pelle. Le PI/PU sono dolorose per i pazienti, costose per i sistemi sanitari, sono spesso molto difficili da curare e sono in gran parte prevenibili (Norton et al, 2017).
Le complicanze della ferita chirurgica sono una delle principali cause globali di morbilità conseguente a un intervento chirurgico e continuano a rappresentare una sfida per gli operatori sanitari (Sandy-Hodgetts et al, 2020). Nel Regno Unito, la guarigione delle ferite chirurgiche per intenzione secondaria è comune e rappresenta il 26-28% di tutte le ferite chirurgiche che richiedono un intervento infermieristico continuo (Guest et al, 2018). I dati provenienti da grandi organizzazioni comunitarie canadesi che rappresentano pazienti affetti da ferite ( n = 24.678) hanno dimostrato che il 43,9% delle ferite gestite sono ferite chirurgiche che guariscono per intenzione secondaria. I pazienti con queste ferite hanno richiesto assistenza infermieristica e supporto clinico per 6-69 settimane (World Union of Wound Healing Societies; WUWHS, 2018). La deiscenza della ferita chirurgica (SWD) [Figura 5] è definita come la rottura o la scissione di un sito di incisione chirurgica precedentemente chiuso e può essere superficiale o profonda, richiedendo guarigione per intenzione secondaria (Mangram et al, 1999). L’SWD può verificarsi in più regioni o coinvolgere l’intera lunghezza dell’incisione, può interessare alcuni o tutti gli strati di tessuto e può esporre organi o impianti (WUWHS, 2018).
L’International Skin Tear Advisory Panel (ISTAP, 2018) definisce una lacerazione della pelle come una ferita causata da taglio, attrito e/o forza contundente con conseguente separazione degli strati della pelle. Le lacerazioni della pelle [Figura 6] si verificano spesso su pazienti con dermatoporosi, come l’invecchiamento cutaneo patologico (Bocheva et al, 2019). Una lacerazione cutanea può essere a spessore parziale (separazione dell’epidermide dal derma) o a tutto spessore (separazione sia dell’epidermide che del derma dalle strutture sottostanti). Le lacerazioni cutanee possono essere riscontrate in tutte le aree del corpo, ma più spesso sono situate alle estremità. Le lacerazioni cutanee sono tradizionalmente classificate come ferite acute, tuttavia molti studi indicano che le lacerazioni cutanee non riescono a raggiungere i traguardi di guarigione attesi, con conseguente passaggio a ferite croniche, soprattutto nelle persone anziane, nei pazienti molto giovani e nei pazienti critici o cronici (LeBlanc et al. al, 2017).
I cinque percorsi specifici per il tipo di ferita forniscono una guida passo passo su misura per i non specialisti su come gestire DFU, VLU, PI/PU, SWD e lacerazioni cutanee, basata sull’evidenza e pratica e, se seguita, aiuterà a portare a una via più breve per la guarigione delle ferite.
Metodologia
Questo progetto è stato costruito sul consenso ratificato creato attraverso il processo di sviluppo del Wound Care Pathway e sul conseguente percorso di pensiero critico passo dopo passo che ha migliorato il modo in cui pensiamo alla cura delle ferite, alla guarigione delle ferite e al coinvolgimento dei pazienti (Dowsett, 2019). L’intento era quello di espandere il Wound Care Pathway offrendo informazioni supplementari specifiche per i cinque tipi di ferite più comuni: DFU, VLU, PI/PU, SWD e lacerazioni cutanee.
Un gruppo di sette esperti nella cura delle ferite provenienti da tutto il mondo ha governato il progetto e ha combinato la conoscenza esperienziale degli operatori sanitari (HCP), sia specialisti che non specialisti, con le più recenti evidenze della ricerca. Sono state condotte cinque revisioni separate della letteratura [Tabelle 1 e 2] . Le prove della ricerca sono state esaminate dal gruppo di esperti e sono state identificate lacune nelle conoscenze per ulteriori indagini. È stato progettato un sondaggio globale per raccogliere prove empiriche da parte degli operatori sanitari per aumentare i dati della ricerca. Il sondaggio era anonimo ed è stato completato da 2.200 intervistati, provenienti da 31 paesi, in sei continenti e in otto lingue [Figura 7] . Tra gli intervistati figuravano medici (3%), infermieri specialisti (35%), infermieri di medicina generale (37%) e altri operatori sanitari, come dietisti, pedicure, fisioterapisti e terapisti occupazionali (25%).
Gli intervistati hanno riferito che i cinque tipi di ferite scelti erano in realtà i tipi di ferite riscontrate più spesso nella loro pratica. Ciò è stato particolarmente vero per gli intervistati non specialisti (infermieri di clinica, assistenza domiciliare e di assistenza a lungo termine e altri operatori sanitari). La maggior parte degli intervistati (67%) ha riferito di lavorare abitualmente o sempre come parte di un team integrato/multidisciplinare. Alla domanda su quale percentuale di ferite croniche attualmente trattate siano guarite, non guarite o non guaribili, gli intervistati hanno indicato che la maggior parte dei loro pazienti aveva ferite croniche che stavano guarendo (52%). Circa un quarto degli intervistati ha indicato che la maggior parte delle ferite croniche dei propri pazienti non guarivano (26%) e solo il 7% degli intervistati ha indicato che la maggior parte delle ferite dei propri pazienti non erano guaribili.
La fase finale del processo è stata la presentazione dei cinque percorsi specifici per tipo di ferita agli operatori sanitari specialisti e non specialisti in sei paesi (Italia, Francia, Regno Unito, Germania, Stati Uniti, Brasile), per chiedere feedback e raggiungere il consenso. Un totale di 62 operatori sanitari hanno partecipato alle sessioni del focus group: 55 infermieri, cinque medici e altri sei operatori sanitari (ovvero fisioterapisti). Dei partecipanti al focus group, l’89% concorda sul fatto che fornire una guida specifica per il tipo di ferita come supplemento al Wound Care Pathway aiuterà gli operatori sanitari a trattare i tipi di ferite più comuni con pratiche basate sull’evidenza. La maggior parte dei partecipanti ha convenuto che i percorsi sono stati costruiti su una solida base di evidenze e l’84% ha indicato che il loro utilizzo porterà a un percorso più breve verso la guarigione delle ferite e avrà il potenziale di ridurre l’onere della cura delle ferite sui sistemi sanitari, sugli operatori sanitari e sui pazienti in tutto il mondo [Figure 8 e 9] .
La forza del processo risiedeva nella solidità della ricerca e nella raccolta di prove esperienziali, nell’inclusività di esperti, specialisti e non specialisti e nella natura globale del consenso raggiunto. Questa profondità e ampiezza di esperienze e input hanno assicurato che le prospettive dell’intero team di assistenza fossero prese in considerazione e che coloro che erano più vicini al problema fossero inclusi nello sviluppo della guida, una migliore pratica comune nel campo del miglioramento della qualità sanitaria (Jones et al, 2021 ).
Percorsi specifici del tipo di ferita
Lo scopo dei percorsi specifici per tipo di ferita è quello di offrire linee guida e soluzioni basate sull’evidenza agli operatori sanitari non specializzati per aiutare a superare le sfide spesso riscontrate in DFU, VLU, PI/PU, SWD e Skin Tears. I Percorsi possono essere utilizzati anche da specialisti per istruire i non specialisti nelle pratiche di cura delle ferite basate sull’evidenza. Ciascun percorso segue il modello Wound Care Pathway per aiutare gli operatori sanitari a valutare, identificare, comprendere, comunicare e prevenire/minimizzare i fattori di rischio che impediscono la guarigione. Il coinvolgimento del paziente come membro attivo del team di assistenza integrata è enfatizzato in tutti i Percorsi e la prevenzione delle complicanze e la promozione della guarigione delle ferite sono al centro dell’attenzione per ciascun tipo di ferita. Vengono inoltre fornite indicazioni dettagliate su quando indirizzare i pazienti.
Basandosi sul Wound Care Pathway, sono stati sviluppati percorsi specifici per il tipo di ferita per raggiungere i seguenti obiettivi:
- Migliorare gli standard di cura portando a una via più breve per la guarigione delle ferite
- Diminuire le incoerenze tra le cure, i costi per la cura delle ferite e il tempo che gli operatori sanitari dedicano alla gestione dei tipi più comuni di ferite croniche.
- Fornire una guida pratica basata sull’evidenza per migliorare gli esiti e la qualità della vita dei pazienti con DFU, VLU, PI/PU, SWD e lacerazioni cutanee
- Fornire una guida per aiutare gli operatori sanitari a concentrarsi sulla prevenzione di complicanze, ulteriori infortuni e recidive
- Fornire una guida chiara e concisa per aiutare gli operatori sanitari non specialisti a creare fiducia e ad implementare le migliori pratiche per la cura delle ferite al letto del paziente in modo incentrato sul paziente.
Ciascun percorso definisce l’eziologia e le caratteristiche del tipo specifico di ferita e quindi, attraverso un approccio passo passo, fornisce indicazioni su:
- Come valutare e diagnosticare la ferita
- Come sviluppare un piano di trattamento
- Come gestire la ferita
- Come scegliere una medicazione e terapie aggiuntive
- Come monitorare i pazienti, la progressione della ferita e ridurre complicanze e recidive, e
- Quando rivolgersi ad uno specialista.
Ogni percorso offre anche promemoria, suggerimenti e migliori pratiche per la gestione dei tipi specifici di ferite. Ulteriori informazioni e riferimenti sono messi a disposizione del lettore tramite QR Code per un approfondimento e per collegamenti a dimostrazioni video su tecniche e procedure. Infine, ciascun percorso include immagini cliniche e contenuti visivi per aiutare a guidare il non specialista attraverso il processo di identificazione, valutazione, trattamento e monitoraggio delle ferite croniche. Tutto questo viene fornito con un approccio passo-passo visivamente semplice per assistere i medici generalisti nella gestione delle ferite croniche di eziologie specifiche in modo efficace ed efficiente, in collaborazione con il paziente e il loro team di assistenza integrata.
La tabella 2 fornisce i punti salienti dei cinque percorsi specifici per tipo di ferita, che saranno disponibili in formato elettronico a novembre 2023 e in formato cartaceo e in più lingue nel 2024.
Conclusione
I percorsi specifici per il tipo di ferita, insieme all’originale percorso per la cura delle ferite, forniscono agli operatori sanitari non specialisti un approccio pratico passo dopo passo alla guarigione delle ferite, basato sull’evidenza. Attraverso testi di facile comprensione, immagini e collegamenti a dettagli sulle prove e video didattici, i percorsi guidano gli operatori dall’identificazione, alla valutazione, alla diagnosi, al trattamento e al monitoraggio, oltre a offrire suggerimenti su come prevenire e mitigare i rischi e quando rivolgersi . I percorsi forniscono un approccio olistico alla guarigione delle ferite prevenendo complicazioni e ulteriori eventi, comprendendo che la ferita è sul paziente e il paziente si trova nel suo ambiente.
I cinque percorsi sono stati sviluppati attraverso un solido processo di raccolta di prove empiriche ed esperienziali e di deliberazione per la costruzione del consenso che ha coinvolto ricercatori, leader di pensiero, specialisti e professionisti generalisti. Basandosi sul consenso globale sulla gestione delle ferite croniche che sottolinea l’importanza della gestione dell’essudato e degli spazi vuoti, questi percorsi specifici per il tipo di ferita guidano gli operatori sanitari nell’affrontare i rischi e le complicazioni associati a DFU, VLU, PI/PU, SWD e Skin Tears. L’implementazione di questi percorsi può contribuire a migliorare la qualità della cura delle ferite e i risultati per i pazienti, concentrandosi sulla guarigione delle ferite. L’attenzione alla guarigione delle ferite aiuterà ad alleviare la sfida globale della cura delle ferite per i pazienti, la società, i sistemi sanitari e gli operatori sanitari.
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[Tratto da: www.woundsinternational.com ]
