Riposizionamento e mobilizzazione precoce: guida pratica a prevenzione e trattamento

Il riposizionamento e la mobilizzazione degli individui è una componente importante nella prevenzione delle ulcere da decubito. Le cause e le formazioni delle ulcere da decubito sono molteplici; tuttavia, per definizione, le ulcere da pressione non possono formarsi senza carico o pressione sui tessuti. Periodi prolungati di posizione distesa o seduta su una particolare parte del corpo e l’incapacità di ridistribuire la pressione sulla superficie del corpo possono provocare una deformazione prolungata dei tessuti molli e, in definitiva, ischemia e inevitabili danni ai tessuti. In genere uno stimolo doloroso causato dalla pressione sul tessuto motiverà l’individuo a cambiare posizione.

Pertanto è necessario valutare la capacità dell’individuo di provare dolore e l’effettiva capacità fisica della persona di muoversi e riposizionarsi. Il riposizionamento comporta un cambiamento nella posizione della persona sdraiata o seduta intrapresa a intervalli regolari, allo scopo di alleviare o ridistribuire la pressione e migliorare il comfort. La mobilitazione comporta l’assistenza o l’incoraggiamento di una persona a muoversi o spostarsi in una nuova posizione. Gli individui che non possono riposizionarsi avranno bisogno di assistenza in questa attività.

Riposizionamento generale per tutti i soggetti

• Riposizionare tutti i soggetti a rischio o con piaghe da decubito esistenti, a meno che non sia controindicato. 

Il riposizionamento di un individuo è intrapreso al fine di ridurre la durata e l’entità della pressione sulle aree vulnerabili del corpo e per migliorare il comfort, l’igiene, la dignità e la capacità funzionale. Tre studi randomizzati controllati (RCT) supportano questa affermazione (Defloor et al. (2005), Vanderwee et al. (2007), Moore et al. (2011). I tre studi erano basati sul tempo impiegato per implementare il posizionamento e la posizione sulla superficie.

• Considerare le condizioni del soggetto e la superficie di supporto per la ridistribuzione della pressione in uso quando si decide di implementare il riposizionamento come strategia di prevenzione. 

Poiché non è sempre possibile riposizionare regolarmente alcuni soggetti a causa delle loro condizioni mediche, potrebbe essere necessario prendere in considerazione una strategia di prevenzione alternativa come un materasso ad alta densità o un letto adeguato.

Per un numero limitato di pazienti, in condizioni mediche critiche, il movimento potrebbe non essere sicuro e potrebbe destabilizzare le condizioni stesse del paziente (es. pazienti in cure palliative)

Frequenza del riposizionamento

• Considerare la superficie di supporto per la ridistribuzione della pressione correntemente in uso quando si deve determinare la frequenza del riposizionamento.

Dallo studio di Defloor et al. (2005) è emerso che il riposizionamento di un individuo ogni quattro ore su materassi in schiuma viscoelastica ha comportato statisticamente un minor numero di lesioni da decubito rispetto alla movimentazione su superfici standard.

• Determinare la frequenza di riposizionamento tenendo conto dei seguenti fattori:
  • tolleranza dei tessuti
  • livello di attività e mobilità
  • condizioni mediche generali
  • obiettivi complessivi del trattamento
  • condizioni della cute
  • comfort.  

Quando si pianifica il programma di riposizionamento di un individuo, è fondamentale effettuare una valutazione del rischio di sviluppare ulcere da pressione, prestando particolare attenzione al livello di attività e mobilità: ad esempio i pazienti con attività e mobilità ridotta sono più soggetti a sviluppare lesioni da pressione e ai danni da esse causati. È anche importante prendere in considerazione gli obiettivi generali di trattamento dell’individuo. Ad esempio, alcune condizioni mediche, come i disturbi respiratori o cardiaci, implicano che l’individuo presenti dispnee o sia emodinamicamente instabile se non curato in una particolare posizione.

• Stabilire programmi di scarico della pressione specificando la frequenza e la durata dei momenti di carico. 

Risulta fondamentale insegnare agli individui il modo più indicato per fare movimenti per lo scarico della pressione o altre manovre per alleviare il carico.

• Valutare regolarmente le condizioni della cute di un soggetto e il comfort generale. Riconsiderare la frequenza e metodo se l’individuo non risponde come previsto al regime di riposizionamento. 

Una frequente valutazione delle condizioni della cute dell’individuo aiuterà a identificare i primi segni di danni da pressione e, come tale, la sua tolleranza al programma di riposizionamento pianificato. Se si dovessero verificare cambiamenti nelle condizioni della cute, il piano di riposizionamento deve essere rivalutato.

 Tecniche di riposizionamento

• Riposizionare il soggetto in modo tale che la pressione sia ridotta o ridistribuita. 

Quando si sceglie una posizione particolare per l’individuo, è importante valutare se la pressione è effettivamente alleviata o ridistribuita. Ad esempio, è possibile posizionare inavvertitamente l’individuo in una posizione tale che aree più piccole del corpo, come i talloni, siano continuamente esposte alla pressione. Uno studio comparativo effettuato su 20 soggetti anziani ospedalizzati ha evidenziato l’effetto del posizionamento sul flusso sanguigno dei tessuti e sulla temperatura della pelle in sei diverse posizioni distese: il flusso sanguigno superficiale sulle prominenze ossee è aumentato in tutte le posizioni supine e diminuito nelle posizioni laterali (evidenza indiretta).
La valutazione delle condizioni della cute dell’individuo indicherà le aree del corpo che sono esposte a una pressione prolungata.

• Evitare di posizionare l’individuo su prominenze ossee che presentano eritema non sbiancabile.

L’eritema non sbiancabile è un’indicazione di danno precoce nelle ulcere da pressione. Se un individuo viene posizionato direttamente su prominenze ossee con eritema pre-esistente che non sbianca, la pressione e / o le forze di taglio ostacoleranno ulteriormente l’afflusso di sangue alla cute, peggiorando così il danno e causando ulcerazioni di pressione più gravi.

• Evitare di sottoporre la cute alla pressione e alle forze di taglio
• Utilizzare sistemi di movimentazione manuale per ridurre attrito e taglio. Sollevare delicatamente e non trascinare durante il riposizionamento

Nella maggior parte dei casi è possibile utilizzare tecniche semplici come i teli di sollevamento. Dovrebbero essere utilizzati i principi di movimentazione manuale di sicurezza al fine di garantire sia l’individuo che l’operatore sanitario.

• Se è disponibile, utilizzare un sollevatore meccanico per trasferire il soggetto sulla sedia a rotelle o sul letto quando esso necessita di assistenza totale durante il trasferimento. Rimuovere l’imbracatura immediatamente dopo il trasferimento. 

La seduta prolungata su un’imbracatura di trasferimento può aumentare il calore, l’umidità e la pressione. Il materiale dell’imbracatura può interferire con le qualità di ridistribuzione della pressione di una superficie di supporto.

• Non lasciare l’attrezzatura per la movimentazione sotto il soggetto dopo l’uso, a meno che l’apparecchiatura non sia stata appositamente progettata per questo scopo.

Le ulcere da pressione si verificano a causa del carico meccanico sostenuto e delle forze di taglio, pertanto, al fine di prevenirle, la cute non deve essere esposta a pressioni. I soggetti a rischio non devono mai essere trascinati su qualsiasi superficie durante il trasferimento o il riposizionamento. Piuttosto, si rende necessario utilizzare ausili e tecniche che riducono il rischio di provocare danni ai tessuti. Questi includono sollevatori meccanici, assi o teli di trasferimento, funzioni di rotazione sui letti. Lo spostamento e la movimentazione delle attrezzature possono creare aree di pressione localizzata con conseguenti ulteriori danni ai tessuti ma non dovrebbero rimanere sotto l’individuo dopo l’uso, a meno che le attrezzature non siano state progettate appositamente per questo scopo.

• Evitare di posizionare l’individuo direttamente su dispositivi medici, come tubi, sistemi di drenaggio o altri oggetti estranei. 

Puo’ capitare inavvertitamente di posizionare un individuo direttamente sopra un tubo, un sistema di drenaggio o altri oggetti estranei. Ciò causerà un’area di pressione localizzata che, se non corretta in tempo, comporterà lo sviluppo di un’ulcera da pressione. Pertanto, prima di lasciare le persone dopo il riposizionamento, è importante verificare che non si trovino su un dispositivo medico o un oggetto estraneo.

• Non lasciare l’individuo sulla padella più del necessario. 

Riposizionamento dei soggetti allettati

• Utilizzare la posizione inclinata di 30 ° sul lato (alternativamente, a destro, supina, e sinistra) o la posizione prona se il soggetto riesce a tollerarla e le sue condizioni cliniche lo consentono.
  
• Incoraggiare le persone in grado di muoversi autonomamente a dormire in posizione laterale tra i 30 ° a 40 ° o completamente piatta se non è controindicato.
  
• Evitare posture da sdraiati che aumentino la pressione, come la posizione laterale a 90° o la posizione semi-seduta. 

Uno studio su 83 volontari ha evidenziato come dopo un’ora di immobilizzazione in 10 diverse posizioni, la posizione 30 ° (vedi Figura 1) e la posizione prona abbiamo comportato le misure di pressione dell’interfaccia più basse. La posizione inclinata lateralmente di 30 ° (vedi Figura 2) forniva inoltre letture inferiori rispetto alla posizione inclinata di 90 °.

• Limitare l’elevazione della testiera del letto ad un massimo di 30° per il soggetto allettato a meno che non sia controindicato dalle condizioni mediche o da eventuali considerazioni nutrizionali e digestive.

La pressione e il taglio sono ridotti quando la testata del letto è elevata a meno di 30 °.

• Se è necessario adottare la posizione seduta, evitare di elevare la testiera del letto o di assumere una posizione a penzoloni poiché in grado di creare pressione e forze di taglio sul sacro e sul coccige.

L’elevazione massima della testiera del letto nei letti ospedalieri standard varia da 55 ° a 80 °. Il tempo di seduta dovrebbe essere limitato in base alla tolleranza cutanea dell’individuo e allo stato clinico. In posizione supina con la testata del letto elevata, l’osso sacro è sottoposto a sollecitazioni / sollecitazioni a taglio e pressione. Una posizione reclinata o inclinata dovrebbe essere evitata, in quanto ciò causa carico e taglio sul sacro e / o sul coccige. La flessione delle ginocchia e il posizionamento con i cuscini sotto le braccia possono impedire lo scivolamento e l’inclinazione quando il poggiatesta è elevato. Gli individui con ulcere da pressione sul sacro e / o sul coccige possono preferire sedersi eretti sul lato del letto mentre mangiano. Alcuni sistemi di letti integrati si trasformano in una posizione di sedia; se viene utilizzato un letto del genere, assicurarsi che la pressione non sia posta direttamente sull’ulcera in questa posizione e posizionare i cuscini sotto le braccia per evitare che si pieghino e scivolino.

Posizione prona

• Utilizzare una superficie per la ridistribuzione della pressione al fine di scaricare le aree del viso e del corpo mentre il soggetto è in posizione prona. 
• Ad ogni rotazione, valutare altre aree del corpo (ad es., Regione del seno, ginocchia, dita dei piedi, pene, clavicole, cresta iliaca, sinfisi pubica) che possono essere a rischio quando i soggetti sono in posizione prona. 
• Ad ogni rotazione, valutare l’eventuale presenza di ulcere da pressione sul viso nei soggetti collocati in posizione prona. 

Riposizionamento dei soggetti seduti

• Posizionare il soggetto in modo che mantenga la stabilità e la sua intera gamma di attività. 

Il riposizionamento, effettuato in modo da consentire la stabilità e la gamma completa di attività, può essere un processo complesso. Ad esempio, in una poltrona che si inclina all’indietro, l’uso di un poggiapiedi con i talloni scaricati può essere una posizione adatta in termini di ridistribuzione della pressione, ma può impedire il trasferimento da e verso la sedia.

• Selezionare una posizione seduta che sia accettabile per l’individuo e che minimizzi le pressioni e le forze di taglio esercitate sulla pelle e sui tessuti molli.

Le forze di pressione e di taglio sono considerazioni importanti nello sviluppo di ulcere da decubito negli individui seduti.

• Fornire un’adeguata inclinazione del sedile per evitare di scivolare in avanti sulla sedia a rotelle o sulla sedia, regolare i poggiapiedi e i braccioli per mantenere la corretta postura e la ridistribuzione della pressione.

Le prominenze ischiatiche subiscono una forte pressione quando l’individuo è seduto. La pressione rimane inalterata quando l’individuo è paralizzato perché sono assenti piccoli movimenti involontari che ripristinano il flusso di sangue ai tessuti. Pertanto, è necessaria una superficie di supporto che fornisca un’adeguata ridistribuzione della pressione in modo che le attività quotidiane e altre possano essere completate senza sottoporre l’ulcera a pressioni che potrebbero ritardare la guarigione. È necessaria un’inclinazione minima di 30 ° per ottenere una riduzione clinicamente importante della pressione alle tuberosità ischiatiche.

• Assicurarsi che i piedi abbiamo un adeguato supporto, sia sul pavimento, su un poggiapiedi o sui predellini, quando il soggetto è seduto (in posizione verticale) su una sedia a rotelle o sulla comoda.
  

È importante mantenere il corretto posizionamento e controllo posturale. Quando i piedi non poggiano sul pavimento, il corpo scivola fuori dalla sedia. Avere i piedi non supportati può anche causare una pressione eccessiva dietro il ginocchio, impedendo la circolazione. Una poltrona aiuta a mantenere la postura ed è associata a una pressione inferiore rispetto a una sedia senza braccioli (vedere la Figura 3). Per evitare il taglio e l’attrito, selezionare un sedile con un’altezza da pavimento a pavimento adeguata all’individuo. Se i piedi dell’individuo non possono essere posizionati direttamente a terra, l’altezza del poggiapiedi deve essere regolata in modo da inclinare leggermente il bacino in avanti posizionando le cosce leggermente più in basso che in orizzontale. Questa posizione trasferisce il peso (ad es. Carico) della parte superiore del corpo sulla parte posteriore della coscia. Quando il poggiapiedi è troppo alto, il carico viene applicato sulla regione pelvica posteriore, ricollocando lo stress sull’ischio e sul coccige, che può aggiungere stress ai piedi. La profondità del sedile dovrebbe essere sufficiente per consentire la massima ridistribuzione della pressione sulle cosce (prove indirette). Figura 3: Seduto in posizione eretta su una poltrona con i piedi per terra Figura 4: Seduto su una poltrona con le gambe in posizione di riposo 

• Evitare di elevare l’appoggiagambe se l’individuo ha una inadeguata lunghezza del tendine del ginocchio.

Se la lunghezza del tendine del ginocchio è inadeguata e si ѐ soliti elevare l’appoggiagambe, il bacino sarà spinto in una posizione sacrale seduta, causando un aumento della pressione sul coccige e/o sacro.

• Limitare il tempo che il soggetto spende in posizione seduta senza un adeguato scarico della pressione tramite l’utilizzo di un cuscino antidecubito. 

Ulteriori Raccomandazioni per le Persone con Ulcere da Pressione Esistenti

• Non posizionare un soggetto direttamente su una delle ulcere da pressione. 
• Posizionare il soggetto fuori dall’area o aree di sospetto danno tessutale profondo con cute intatta. Se la pressione sull’area non può essere alleviata dal riposizionamento, selezionare una adeguata superficie di supporto antidecubito.

La pressione riduce la perfusione ai tessuti danneggiati. La pressione continua su un’ulcera già esistente ritarderà la guarigione e potrebbe causare un ulteriore peggioramento della condizione clinica. In situazioni in cui il posizionamento sull’ulcera da decubito non può essere evitato (ad es. Quando l’individuo ha più ulcere su più superfici), limitare il tempo in cui l’individuo è posizionato sull’ulcera, cambiare le superfici di supporto per fornire una migliore ridistribuzione della pressione e utilizzare il posizionamento tecniche che ridistribuiscono il più possibile la pressione dell’ulcera (ad esempio, utilizzano superfici di sede per contorni appositamente progettate o aree di “ponte” attorno all’ulcera con dispositivi di posizionamento che scaricano l’area dell’ulcera e ridistribuiscono la pressione al tessuto circostante).

• Continuare a girare e riposizionare il soggetto indipendentemente dalla superficie di supporto in uso. Stabilire il ritmo del riposizionamento in base alle caratteristiche della superficie di supporto e la risposta dell’individuo. 

Nessuna superficie di supporto fornisce un completo scarico della pressione.
La pressione viene sempre applicata su alcune aree della cute. La rotazione e il riposizionamento per la ridistribuzione della pressione devono avvenire regolarmente. La frequenza di rotazione può variare con la capacità di ridistribuzione della pressione della superficie di supporto. La risposta dell’individuo alla pressione dovrebbe anche guidare la frequenza di virata. Gli individui ad alto rischio con scarsa tolleranza dei tessuti possono richiedere una rotazione più frequente. I programmi di tornitura devono essere personalizzati in base alla tolleranza dei tessuti, ai diritti dei pazienti e alla superficie specifica utilizzata.

• Controllare la cute ricercando ulteriori danni tissutali ogni volta che il soggetto è girato o riposizionato. Non riposizionare il soggetto su una superficie corporea lesionata o ancora arrossata da un precedente episodio di sovraccarico, specialmente se l’area di arrossamento non è sbiancabile (esempio, Ulcera da Pressione di Categoria/Stadio I). 

La valutazione continua della cute è necessaria per rilevare addizionali danni cutanei. La cute che è ancora arrossata da un precedente episodio di carico può essere danneggiata e subire una risposta infiammatoria o potrebbe essere ancora in fase di riperfusione dei tessuti. Questi soggetti potrebbero richiedere “tempi di recupero” più lunghi prima di ricaricare una superficie corporea e / o una superficie di supporto con una migliore ridistribuzione della pressione.

Riposizionamento del Soggetto su Sedia con Ulcere da Pressione Esistenti

• Ridurre al minimo il tempo in posizione seduta e consultare uno specialista esperto in materia se le ulcere da pressione peggiorano sulla superficie selezionata. 
• Considerare l’utilizzo di periodi di riposo a letto per promuovere la guarigione delle ulcere ischiatiche e sacrali.
• Considerare i rischi e i benefici dei sostegni per la posizione seduta rispetto ai vantaggi sia per la salute fisica che quella emotiva.
• Se la posizione seduta è necessaria per i soggetti con ulcere da pressione sul sacro/coccige o sull’ischio, limitare la seduta a tre volte al giorno per periodi di 60 minuti o meno. Consultare uno specialista per la prescrizione di una appropriata superficie per la seduta e/o per l’uso di corrette tecniche di posizionamento per evitare o minimizzare la pressione sull’ulcera.

La posizione seduta è importante per ridurre i rischi di immobilità, poiché essa facilita la nutrizione e la respirazione e inoltre promuovere la riabilitazione. La posizione seduta esercita una pressione sul sacro quando l’individuo non si siede in posizione eretta (cioè, inclinato). Quando ci si siede in posizione eretta, viene esercitata una pressione sull’ischio. Poiché qualsiasi pressione intensa riduce il flusso sanguigno e compromette la guarigione, il tempo deve essere limitato a un’ora tre volte al giorno; il tempo di seduta dovrebbe corrispondere al tempo del pasto. I tempi di seduta possono essere aumentati o diminuiti in base al miglioramento o al deterioramento dell’ulcera. Spostamenti periodici, inclinazione in avanti o decollo mentre si è seduti possono facilitare alcune ripercussioni.

• Evitare di posizionare un soggetto con un’ulcera ischiatica in una posizione completamente eretta (nella sedia o nel letto). 

La zona ischiatica subisce una forte pressione quando l’individuo è seduto. Pertanto, i cuscini di seduta devono essere cuscini di distribuzione a carico uniforme ad alta immersione o essere dotati di un profilo di ridistribuzione della pressione. Una leggera inclinazione del bacino può limitare la pressione ischiatica.

• Modificare gli orari della seduta e rivalutare la superficie della seduta e la postura dell’individuo se l’ulcera peggiora o non migliora. 

La tolleranza della pressione varia da soggetto a soggetto. La seduta aumenta la pressione sull’ulcera, portando generalmente al deterioramento della ferita o al mancato miglioramento. Le superfici dei sedili che non funzionano al livello previsto di prestazione devono essere rivalutate e sostituite. Un migliore controllo posturale può anche ridurre la pressione sull’ulcera.

Dispositivi per il posizionamento

1. Non utilizzare anelli o dispositivi a forma di ciambella.
   I bordi di questi dispositivi creano aree ad alta pressione che possono danneggiare i tessuti. Un bordo restrittivo può anche compromettere la circolazione e creare edema
2. I seguenti “dispositivi” non devono essere utilizzati per elevare i talloni

• • sacche per la terapia endovenosa;
  • guanti pieni d’acqua.
  • velli di pecora sintetici;
  • dispositivi ritagliati a forma di anello o di ciambella;

Tutti questi prodotti hanno dimostrato di avere dei limiti. Ad esempio, il vello di pecora crea dei nodi dopo il lavaggio e i nodi causano pressione; i dispositivi ad anello o a ciambella causano ischemia sull’area della pressione; e guanti pieni d’acqua sono stati usati sotto i talloni degli individui, ma quando l’individuo si muove, i talloni si allontanano dai guanti. I velli di pecora naturali possono aiutare a prevenire le ulcere da pressione.

Mobilitazione

• Sviluppare un programma progressivo per la posizione seduta in base alla tolleranza e alla risposta del soggetto portatore di ulcera da pressione. 
• Aumentare il livello di attività tanto rapidamente quanto può essere tollerata
  

Le persone sul lettino dovrebbero passare alla posizione seduta alla deambulazione il più rapidamente possibile. I programmi di deambulazione possono aiutare a compensare il deterioramento clinico spesso osservato in pazienti sottoposti a riposo a letto prolungato. Periodi di deambulazione programmati (o posizione eretta supportata quando non è possibile deambulare) possono essere alternative praticabili per completare il riposo a letto per le persone con ulcere ischiatiche e sacrali che non tollerano la seduta.

Documentazione relativa ai riposizionamenti

• Documentare il regime di riposizionamento, specificando la frequenza e la posizione adottate e includendo una valutazione del risultato del regime stesso.
  La documentazione fornisce un atto scritto dell’ erogazione delle cure e, come tale, serve come evidenza che il riposizionamento sia avvenuto. È quindi importante registrare ogni episodio di riposizionamento e includere una registrazione delle condizioni della pelle dell’individuo come indicatore di tolleranza di quel particolare piano di posizionamento.

[Tratto da: www.piaghedadecubito.it ]12