Affrontare le questioni biomeccaniche nel trattamento delle ulcere del piede diabetico
Tiruveedhula et al . 9 hanno descritto un approccio relativamente semplice in 2 fasi per il trattamento delle ulcere e del callo dell’avampiede diabetico. Una serie consecutiva di 112 pazienti (146 piedi) con ulcere non ischemiche dell’avampiede sono stati trattati con allungamento percutaneo del tendine di Achille e un gesso per camminare con la gamba corta. Il 96% delle ulcere è guarito entro 10 settimane e solo il 10% delle ulcere si è ripresentato o non è guarito. Successivamente, questi 10% sono stati sottoposti a osteotomia del metatarso prossimale e tutti sono guariti senza recidive e sono rimasti liberi da ulcere per 12 mesi.
L’attuale standard iniziale di cura per il trattamento delle ulcere del piede diabetico comprende lo scarico, lo sbrigliamento del tessuto devitalizzato e la cura della ferita in ambiente umido. È improbabile che le ferite che non si riducono di dimensioni del 50% entro 4 settimane con lo standard di cura guariscano. 8 Di conseguenza, si raccomandano altre opzioni per la cura avanzata delle ferite se lo standard di cura non funziona. Nell’attuale era della medicina rigenerativa, molti studi promuovono l’uso di prodotti di bioingegneria per curare le ulcere del piede diabetico che non si sono ridotte di dimensioni del 50% in quattro settimane. Molti di questi studi sono studi prospettici randomizzati; tuttavia, i criteri di inclusione spesso escludono le tipologie di pazienti visti dai fornitori del “mondo reale”. Tiruveedhula et al . 9 riferiscono che il 90% dei pazienti di questa serie sono stati trattati in modo definitivo con un allungamento ambulatoriale del tendine di Achille e l’applicazione di un gesso per la deambulazione. Sebbene gli autori non abbiano discusso i costi di queste procedure, si può solo ipotizzare che i costi per il trattamento di questi pazienti fossero sostanzialmente inferiori rispetto ai pazienti che ricevono prodotti avanzati per la cura delle ferite come cellule staminali di derivazione adiposa, terapia delle ferite a pressione negativa, antiaggreganti piastrinici. plasma ricco, sostituti cutanei acellulari e cellulari e prodotti della membrana amniotica.
Gli autori meritano i nostri complimenti per aver riconosciuto e discusso l’importanza della biomeccanica alterata nella fisiopatologia delle ulcere del piede diabetico nell’avampiede. Tipicamente, si ritiene che l’eziologia delle ulcere del piede diabetico sia neuropatica, neuroischemica o ischemica, ma ciò non tiene conto dell’importanza della pressione anomala dell’avampiede che si verifica durante la normale deambulazione. Come riportano astutamente gli autori, le pressioni dell’avampiede sono aumentate dall’equino della caviglia, dalle dita ad artiglio e dallo squilibrio dei tendini. Gli autori sottolineano inoltre saggiamente l’importanza del peroneo lungo nel causare la flessione plantare del primo raggio (avampiede valgo) e la contrattura del tendine tibiale posteriore causando sovraccarico della colonna laterale e pressione sotto il quinto della testa metatarsale. Un tendine tibiale anteriore contratto può anche contribuire al sovraccarico della colonna laterale potenziando una deformità in supinazione. 3
Gli autori evidenziano anche un lato positivo della pandemia di COVID-19. L’accesso alla sala operatoria era limitato, quindi l’allungamento percutaneo del tendine d’Achille è stato effettuato in clinica. Da un’esperienza personale durante la pandemia, ho anche appreso che molte delle procedure ammesse di routine dopo l’intervento chirurgico potevano essere eseguite in sicurezza in regime ambulatoriale senza aumentare i rischi in questa complessa coorte di pazienti.
Il trattamento dei pazienti affetti da malattia del piede diabetico è estremamente gratificante; tuttavia, le complicazioni non sono rare. Gli autori dovrebbero essere elogiati per il loro eccellente lavoro, il tasso di complicanze molto basso e la loro consapevolezza dell’importanza della biomeccanica. Se non si corregge la causa biomeccanica dell’ulcera, la recidiva è estremamente elevata e questi tassi variano ampiamente in tutto il mondo con una stima del tasso di recidiva aggregato del 22,1% per persona-anno. I tassi di recidiva delle ulcere del piede diabetico prima del 2002, tra il 2002 e il 2008 e dopo il 2008 erano rispettivamente del 22,2%, 21,9% e 21,8% e di conseguenza non sono cambiati sostanzialmente. 2
Nonostante l’eccellente tecnica ed esperienza, gli operatori che trattano questa popolazione di pazienti ad alto rischio sperimentano eventi avversi. La frase latina caveat emptor (“che l’acquirente stia in guardia”) è una mentalità utile da mantenere. Il sano rispetto delle comorbilità in questi pazienti è fondamentale, perché le ulcere del piede diabetico possono portare a infezioni dei tessuti molli e delle ossa, e l’infezione può portare ad amputazioni sia minori che maggiori. L’85% delle amputazioni legate al diabete iniziano con una ferita al piede e il 99% delle infezioni del piede diabetico sono precedute da una ferita al piede. Una rapida guarigione dell’ulcera del piede diabetico è fondamentale per prevenire infezioni e amputazioni.
Una delle sfide nell’interpretazione e nel confronto delle ricerche pubblicate sulle ulcere del piede diabetico è che le conclusioni sono spesso basate sulla percentuale di riduzione delle dimensioni della ferita piuttosto che sulla completa guarigione. Tiruveedhula ha riportato una guarigione completa del 96% entro 10 settimane. Sebbene non si trattasse di uno studio comparativo, i tassi di guarigione di questo approccio a 2 fasi sono piuttosto favorevoli se confrontato con studi randomizzati e controllati che affrontano aspetti quali cellule staminali di derivazione adiposa, terapia delle ferite a pressione negativa, plasma ricco di piastrine, cellule acellulari e sostituti cellulari della pelle e prodotti della membrana amniotica. La tabella 1 evidenzia i risultati di recenti revisioni sistematiche che riportano i risultati di studi comparativi che utilizzano la cura avanzata delle ferite.
| Tasso di guarigione | |||
|---|---|---|---|
| Autore (Anno) | Revisione sistematica | Gruppo di studio, % | Gruppo di controllo, % |
| Elsharkawi et al. 1 (2023) | Cellule staminali di derivazione adiposa | 84 | 52 |
| Peng et al. 6 (2023) | Plasma ricco di piastrine | 76 | 47 |
| Liu et al. 4 (2017) | Terapia delle ferite a pressione negativa | 53 | 36 |
| Mohammed et al. 5 (2022) | Membrana amniotica | 67 | 30 |
| Santema et al7 ( 2016) | Sostituti della pelle (acellulari e cellulari) | 41 | 27 |
| Tiruveedhula et al. 9 (2023) | Allungamento e fusione del tendine d’Achille | 96 | N / A |
L’importanza di scaricare e affrontare la biomeccanica non può essere sottovalutata nella guarigione delle ulcere del piede diabetico, ma anche nella prevenzione delle recidive. In molte parti del mondo, le ulcere del piede diabetico vengono trattate da non chirurghi e la chirurgia non è considerata parte della cura di questi pazienti. Tiruveedhula et al . 9 hanno dato un contributo importante in questo campo, perché la tecnica di allungamento e fusione percutanea del tendine di Achille è qualcosa che può essere condiviso a livello globale. Come chirurghi, è nostro dovere e responsabilità insegnare agli operatori dei paesi in via di sviluppo come farlo. La guarigione tempestiva delle ulcere dell’avampiede riduce le amputazioni, indipendentemente da dove si pratica nel mondo. Alcuni paesi poveri non dispongono di cerotto o fibra di vetro e i fornitori hanno creato metodi innovativi per alleviare le ulcere del piede diabetico che possono essere utilizzati con le tecniche descritte dagli autori. Gli autori sono apprezzati per aver sottolineato l’importante contributo della chirurgia nel trattamento delle ulcere del piede diabetico.
[Tratto da: www.journals.sagepub.com ]
